规培必备|大病历书写模板

发布于 2021-04-09 02:26

大病历
主诉20字以内,症状及持续时间。
现病史本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,缓解方式等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。)做过何种检查及结果。患者自发病以来,神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。
既往史平素身体健康状况,否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史,否认“高血压”病史(时间、治疗及控制情况)、否认“糖尿病”病史,否认“心脏病”病史,否认“脑血管疾病”病史,否认输血史,无献血史,无手术、外伤史(何时、何地及治疗情况),否认药物过敏史(过敏表现,缓解方式),否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾
呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。
循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。
消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,无肾毒性药物应用,
造血系统:无苍白、乏力等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。          
内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变,
神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史生长于原籍,文化程度,无外地长期居住史(地点及居住年限),无疫区、疫水接触史,无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,平日生活规律,否认吸毒史、否认吸烟史,(多少年,每日多少支,戒烟多年)否认饮酒史,(饮酒多年,每日饮酒折合酒精约多少g)否认冶游史。
婚姻史已婚,22岁结婚,配偶健康,育有1子。
月经生育史 月经来潮,--------,月经量中等,无凝血块,无痛经。(中度痛经,是否影响日常活动 )孕—产---,6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产1男活婴,无流产、死产、难产,育有----子女。
家族史父亲体健,(曾患疾病及治愈情况;去世原因,年龄)母亲体健,1兄体健,1子体健,家族无遗传病病史。
 
 
 
 
体格检查
T:       P:      R:     BP:   W:
一般状况
发育正常,营养良好,神志清楚, 自主体位, 无慢性病容/面容痛苦, 表情自如,查体合作。
皮肤黏膜
皮肤弹性正常,皮温可,颜色正常,无皮疹,未见皮下出血,未见皮下结节、肿块,无蜘蛛痣、肝掌,无瘢痕、溃疡,毛发正常。
淋巴结
全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部淋巴结(耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上)上肢淋巴结(腋窝淋巴结(尖群中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群)、滑车上淋巴结)下肢淋巴结(腹股沟淋巴结(上群、下群)腘窝淋巴结)注意顺序!发现肿大时,注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度等,局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等
头颅及器官
头颅大小正常,形状正常,无肿块,无压痛,无瘢痕,头发浓密,分布均匀。
眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,上睑无下垂。眼球无突出,运动自如。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔直径为3mm。对光反射正常。辐辏反射正常。
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻无畸形,无分泌物,鼻翼无扇动,鼻中隔无偏曲、无穿孔,鼻窦无压痛。
口腔口腔无异味,无张口呼吸,口唇红润,无龋齿、义齿、残根,牙龈无肿胀,舌居中,运动自如,苔薄白,舌面无裂纹。咽无红肿,腭垂居中,扁桃体无肿大,发音清晰。
颈部
颈部对称,活动自如,气管居中,甲状腺未触及肿大,(若肿大:注意分度,硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)平卧位时,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动明显,未闻及甲状腺血管杂音。
胸部
胸廓对称,无畸形,无压痛,肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致,无红肿、压痛、肿块,乳头无凹陷,无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
视诊:胸式呼吸双侧对称,节律规整,呼吸类型,肋间隙无膨隆或凹陷。
触诊:呼吸动度左右一致,无胸膜摩擦感、皮下捻发感,双侧触觉语颤无明显增强或减弱。
叩诊:肺部叩诊为清音,肺下界锁骨中线位于第6肋间,腋中线位于第8肋间,肩甲线位于第10肋间,肺下界移动度6~8cm。
听诊:双肺呼吸音清晰,有/无干湿啰音,无胸膜摩擦音。语音传导无异常。
心脏
视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间,左锁骨中线内侧0.5-1.0cm,搏动范围直径2.0~2.5cm。
触诊:心尖搏动有力,位置?未触及震颤,未触及心尖区抬举样搏动,未触及心包摩擦感
叩诊:心脏相对浊音界如下
右侧(cm)      肋间        左侧(cm)
2~3                   Ⅱ       2~3
2~3                   Ⅲ       3.5~4.5   
3~4                   Ⅳ        5~6
                          Ⅴ         7~9
注:左锁骨中线距前正中线距离8~10cm。
听诊:心率__次/分,心律整齐,心音有力, A2与P2的比较,未闻及心音分裂,未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。若闻及杂音,注意部位、性质、收缩期或舒张期、传导方向、与运动、呼吸、体位关系等,收缩期强度用6级分法,舒张期强度分轻中重三度
桡动脉
脉搏频率—,节律,搏动良好,无奇脉,无交替脉。
周围血管征
无毛细血管搏动,无枪击音、水冲脉,无动脉异常搏动。
腹部
腹围__cm。(注:腹水或腹部包块等疾病时测量)
视诊:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见疝或局部隆起(部位、大小、轮廓)。
触诊:腹壁柔软,无腹部压痛、反跳痛、液波震颤,未触及腹部肿块(部位、大小、形状、硬度、移动度等)。
肝肋:未触及
胆囊:无压痛,Murphy阴性,脾脏:肋下未触及。
肾脏:未触及
膀胱:无膨胀,输尿管点无压痛。
叩诊:肝上界在右锁骨中线第5肋间,右腋中线第7肋间,右肩甲线第10肋间,肝浊音界,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音,胃泡鼓音区正常存在。
听诊:肠鸣音__次/分,无振水音,未闻及血管杂音。
肛门直肠:未检查。
外生殖器:未检查。
脊柱
脊柱正常,活动自如,无压痛和叩击痛,
四肢
四肢无异常形态,无杵状指、趾,无静脉曲张,肌肉无萎缩,肌张力正常,下肢无水肿,关节活动自如,无红肿及压痛。
神经系统
生理反射:肱二头肌、肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。
病理反射:巴氏征阴性,奥本汉姆征阴性,戈登征阴性,霍夫曼征阴性。
脑膜刺激征:无颈强直,布氏征阴性,克氏征阴性。
专科检查
有则写没有则不写
辅助检查
检查应写明时间和地点, 如:
血常规(20xx-02-22,xx医院)……
病历摘要
        患者姓名,性别,年龄,主因“  ”入院。现病史概括、特点,体格检查:生命体征,双肺未闻及干湿啰音,心率__次/分,心律整齐,腹软无压痛,肝脾未触及,生理反射存在,病理反射阴性。专科检查:… 实验室检查及辅助检查:(写异常值)。
(不超300字为宜)
    初步诊断
                  1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
                                 急性非ST抬高型心肌梗死
                                 心功能Ⅱ级(Killip`s)
                  2、高血压3级(极高危)
                  3、2型糖尿病
 医师签名:___________ / ___________




系统回顾
释义:系统性地、完整地回顾病人的资料。
目的:作为最后一遍搜集病史资料,避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为规培医师大病历中不可缺少的一部分
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