走进医联体：现状与发展

作者阐述了对医联体的理解，并从技术层面思考了现阶段什么技术能更好的服务医联体，从而实现分级诊断，为人民健康保驾护航。

医联体是指以横向或纵向方式整合区域内或跨区域内的医疗资源，以实现资源高效利用，解决就医难的问题。20世纪80年代鉴于医疗卫生资源匮乏，国家就提出医疗联合体：大医院支持偏远地区的基层建设工作。

新医改背景下，医联体得以快速发展，实现一个合理、高效、优质的患者就诊流程，便捷有效的双向转诊机制是医联体目标之一。双向转诊机制建立在社区首诊基础之上，其目标是建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新格局。

社区卫生服务机构主要的点放在常见病、多发病和慢性病的长期管理上，而对疑难杂重的疾病则转入二、三级医院进行更加专业化的对症治疗。

01 医联体主体利益诉求

医联体主体可划分为内部及外部利益主体。

内部利益主体投入医联体运营所需的人力物力资源，主要包括各级医疗机构、政府投入（卫计委为代表）；

外部利益主体主要分为两类，一类是医联体服务的患者、患者家属及药品器械供应商；另一类包括医保部门、高校和科研机构、行业协会及其他。医联体各主体社会职能不同，其社会期望，利益诉求及实现路径均不同，具体见下表：

表1 主体特征分析表

02 医联体组织形式

有研究学者将目前医联体从联合行为、区域跨度、合作程度上进行划分，如下表所示：

表2 医联体分类及特种功能

根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》要求，各地要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，因地制宜、分类指导，充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，充分发挥中央、地方、军队、社会各类医疗资源作用，尊重基层首创精神，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。

根据社会办医疗机构意愿，可将其纳入医联体。全国已有205个地级以上城市开展相关工作，占地级以上城市总数的60%以上，逐步形成了四种较为成熟的模式：

1. 城市医疗集团模式

由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。

以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团模式。

2. 医疗共同体模式

以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化有效衔接，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制。以安徽天长为代表的县域医疗共同体模式。

3. 专科联盟

由医疗机构特色专科技术力量为支撑，充分发挥医学中心、临床医学研究中心及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，形成补位发展模式，提升疾病救治能力。以湖南省儿童医院儿科联盟为代表的跨区域专科联盟。

4. 远程医疗协作网

由公立医院面向基层、边远和欠发达地区提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。以中日友好医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网。

03 医联体存在问题

医联体发展至今已取得一些成果，但也存在一些问题：

1. 虹吸现象

大型公立医院处于利益考虑，医联体已变成“跑马圈地”的战略武器，更多的基层医院成为它们的患者流量入口，医联体也成为新的“虹吸”途径。

由于医联体内部未建立合理的利益分享机制，大医院缺乏患者下转的动力，加上科室盈利压力，更是雪上加霜，积极性低下。患者流转不通畅，只上不下，基层医院患者加剧流失。

2. 基层人才流失

医联体内部优质专家资源共享，通过带教、规培等“授人以渔”的对基层人员进行培养。这本是一件好事情，但实际过程中，基层人员学习后，更愿意留在大医院或者跳出基层医院。最终导致基层医院都是“留守老专家”，整个氛围死气沉沉，缺乏活力、效率低下！

3. 资源分配不均

从基础设备到药物配置，从医保费用到财务预算，基层医院和大医院有着本质区别，通过医联体本该促进资源、费用更好的配置。但很多医联体没有良好的资源分配、成本结算、收益共享等方案，对人员也缺少促进流通的鼓励机制。因此内部人、财、物的流转都面对着巨大的困难！

4. 运转效率低下

医联体内部各家医院，特别是大小医院间，由于隶属关系不明确，资源整合不到位，造成职能管理不清、流转效率低下。松散型组织，没有触及各级医疗机构的根本利益，医院间无可靠利益和责任关联！

04 总结

随着经济的增长对生活质量要求的提高，加上国内人口数量、医疗资源不够，分配不均等因素，急需一种效率更高，效果更好的医疗模式改变目前的状况。

本人认为医联体是一个非常好的模式，值得去做。这么多种模式，哪种形式是最优的？有没有新的可以尝试？怎么去做？现在的哪些技术可以服务医联体等等问题一直困恼着我。期待和大家一起讨论。