怎样鉴别室性早搏和房性早搏伴室内差异性传导?

激动起源于心室所形成的QRS波为室性心搏。

而起源于室上的激动，在下传心室过程中，如果遇到前序心搏右束支或左束支的生理性不应期，造成传导延缓或传导阻滞，所形成束支阻滞型的QRS波，为室上性心搏伴室内差异性传导（简称差传）。

室性心搏和室上性心搏伴差传的心电图都表现为宽QRS波群（QRS波时间≥120ms）。

室上性心搏伴差传的QRS波群形态有2种：

1）右束支阻滞型，为多见；

2）左束支阻滞型，较少见。

室性异位搏动的QRS波群形态分为3类：

1）不呈束支阻滞型；见于异位激动起源点远离传导系的室性心搏，如心外膜下或心肌起源的室性心搏；

2）类似束支或分支阻滞型；见于起源点靠近传导系的室性心搏，如左后分支区起源的室性心搏，酷似左前分支阻滞形态；

3）呈典型束支阻滞型；见于起源于传导系上的室性心搏，如束支折返性室速。

基于上述概念，那么图1的红色宽QRS波群，究竟是室性早搏还是室上性早搏伴差传呢？

 这是一帧自动分析的Holter片段心电图。按心搏标注的规则，正常窦性心搏标注为黑色N，房性异位心搏标注为绿色S，室性异位心搏标注为红色V。图1给我们提示了3点内容：

1）按自动分析心搏标注的结果，在窦性基本节律下，依次出现了房性早搏（绿色）和室性早搏（红色）；

2）绿色房早前序心搏的T波变形：较其它窦性基本节律的T波略大，提示内有叠加的异位P’波；

3）需要参考P’波更加清楚的V1或V2导联进一步确定。

图2的V1导联上，绿色QRS波前的异位P’波非常清楚，而红色QRS波群前未见异位P’波。支持自动分析的心搏标注结果。

图3为另一片段心电图，有房早-室早连发，也有单独室早（代偿间期完全），更加支持自动分析的诊断结果：窦性心律，房性早搏，室性早搏。

对于图3同导联QRS’波形态相同、联律不等的室性早搏，应提取更多的心电图片段，并结合Lorenz散点图，进一步辨别室性早搏有无“并行心律”属性的存在。