【解读】甲状腺恶性病变微创治疗(欧洲甲状腺协会与欧洲心血管和介入放射学会2021年临床实践指南)

乙醇消融（EA）

激光消融（LA）

射频消融（RA）

微波消融(MWA)

高强度聚焦超声消融(HIFU)

乙醇可诱导凝固性坏死和内皮损伤导致小血管血栓形成、缺血性损伤，进而永久性消融肿瘤。

激光是一束聚焦的光能，通常由二极管产生，并通过光纤传输到目标组织中从而杀伤肿瘤。

射频消融通过施加在目标组织中的交流电快速振荡组织离子，在电极附近的高电流密度区域产生摩擦加热来消融整个病灶。

微波消融(MWA)通过高频(MHz至GHz范围)的电磁能量使水分子的快速振荡产生热量来消融肿瘤。治疗中可根据目标肿瘤(颈部浅表病变或肝/肺/骨深部转移)选择探头大小。

高强度聚集超声消融是唯一的完全无创消融技术。在20 kHz-200 Mhz范围内，超声波能诱发分子振动、摩擦加热和空化。通过将患者外部探针的能量集中到一个小体积中，可以在不影响介入结构的情况下在目标肿瘤内实现组织破坏。多个重叠消融体积可以实现完全的靶区消融。

•在不能切除的原发性DTC、髓样癌或未分化癌中，使用MIT能够减少肿瘤体积并控制高危局部症状； 

•少数病例报告显示热消融对甲状腺髓样癌的短期局部控制有效，但现有证据仍然有限。 

•对于一些未分化甲状腺癌，激光消融的可行性也有报道，通常对症状有轻微的短期影响，对甲状腺体积减少没有影响。 

•因此，用热消融治疗不能手术的未分化癌或髓样癌的结果不一致，只有在没有其他可能选择的情况下，才应考虑姑息治疗。在这些情况下，MIT可能是治疗晚期甲状腺癌的多模式方法的一部分，但决不能延迟对这种致命疾病的系统治疗和放疗的使用。

•很少有报道将热消融治疗用于经细胞学诊断为滤泡性肿瘤的患者。 

•在一项5年的随访研究中，最大直径<2.0cm的10个滤泡性病变中有8个完全消失，2个在RFA后体积缩小97%。随访期间无复发或远处转移。

•在第二项研究中，对6例存在滤泡细胞和BRAF及NRAS分子检测阴性的甲状腺病变进行RFA治疗，并随访至24个月。两个病灶在治疗后重新生长，并通过手术切除。组织学检查发现一个为滤泡癌，另一个为恶性行为不明的滤泡肿瘤。 

•因此，手术仍然是细胞学检查Bethesda IV级的甲状腺结节治疗的既定标准，因为与滤泡性甲状腺癌相对应的滤泡性病变存在延迟诊断和远处转移的风险。 

•热消融治疗应仅限于有手术风险、典型的超声表现以及分子检测阴性的滤泡性病变患者作为临床监测的替代方案。

•AS和MIT可被视为选择性颈部DTC转移患者手术的替代方案。

•一项最大的回顾性研究，包括109例颈部淋巴结转移，平均随访38个月，显示84%的患者完全缓解。完全消融需要多达5次乙醇消融治疗，尽管研究显示没有重大并发症，但局部疼痛和副作用可能经常发生。 

•EA的主要局限性在于消融区域不均匀且不可预测，以及存在乙醇渗入颈部组织的风险。

•一项回顾性研究比较了42例经EA或RFA治疗的DTC复发患者的预后，发现RFA组（随访61个月）无复发，而乙醇消融后的21例转移患者中有5例（23%）4-11个月局部进展。 

•回顾性和前瞻性研究已证明RFA、LA和MWA对DTC复发的局部控制有效。 

•值得注意的是，甲状腺癌转移的热消融治疗后的48小时内血清甲状腺球蛋白（Tg）水平迅速升高。转移性淋巴结被完全破坏后，血清Tg逐渐降低至无法检测的水平，并成为监测潜在疾病复发的敏感血液标志物。

•同样，血清降钙素水平可作为监测甲状腺髓样癌淋巴结转移热消融术后局部控制的有效标志物。

•滤泡性甲状腺癌和甲状腺乳头状癌常导致高达10%的病例发生远处转移，其中肺和骨是最常见的两个受累器官。发生转移的患者目前有多种治疗选择，包括放射性碘治疗（RAI）治疗、酪氨酸激酶抑制剂、手术、外束放射疗法（EBRT）和MIT。 

•MIT是针对RAI难治性转移性甲状腺癌患者提出的多学科方法，这些患者身体状况较差或不适合手术治疗。 

•其目的是在寡转移或寡进展患者中进行局部疾病控制和/或以最小侵袭性减轻疼痛。