2020.05 腰椎直肌平面阻滞作为高危老年患者髋关节手术的主要麻醉方法:磁共振成像的初步经验

腰椎直肌平面阻滞作为高危老年患者髋关节手术的主要麻醉方法：磁共振成像的初步经验

摘要

目的：自Forero首次描述胸区以来，超声引导下脊柱竖起平面(ESP)阻滞已经历了几次手术，用于术后疼痛控制、慢性疼痛或手术麻醉。虽然已有报道称ESP阻滞能在胸区提供有效的镇痛作用，但其在腰部的作用尚不清楚。在这项研究中，我们的目标是展示我们的成功经验，腰部ESP阻滞作为主要麻醉技术在15例高危老年患者接受髋部手术时使用异丙酚轻度镇静。

材料和方法：在这项观察性研究中，15例高危老年患者采用腰椎ESP阻滞作为主要麻醉技术，并辅以轻度异丙酚镇静。局部麻醉混合液40mL(0.5%布比卡因20mL，2%利多卡因10mL，生理盐水10mL)于第4腰椎水平竖脊肌与横突之间。我们还展示了磁共振图像，并讨论了腰椎ESP阻滞的解剖学基础。

结果：所有患者均完成手术，无需全身麻醉或局部麻醉浸润手术部位。所有患者在恢复室疼痛评分均<2/10。在L2~4水平，Th12、L5横突与竖脊肌、多裂肌与髂肋肌之间存在明显的对比度差异。在横突前部可见造影剂扩散至椎旁、椎间孔和部分硬膜外区域/间隙，也可在腰神经进入腰大肌的区域观察到造影剂。

结论：腰椎ESP阻滞联合轻度皮下镇痛可为高危老年髋关节手术患者提供充分、安全的麻醉。

关键词：髋部手术，竖脊平面阻滞，磁共振成像，高危患者

前言

超声引导下竖脊平面阻滞(ESPB)是由Forero等人首次描述的筋膜间平面阻滞。[1]2016年，用于治疗胸神经性疼痛。后来有报道称，它用于治疗从肩部到髋部手术的外科手术引起的术后疼痛。

虽然ESPB通常在胸椎水平进行，但在2017年，我们报道了它在髋部手术术后镇痛中的有效应用。当在腰椎4椎体水平进行ESPB时，ESPB会导致Th12和L4皮肤体之间的感觉阻塞[5]。在后来发表的一系列病例中，腰部ESPB(L-ESPB)被报道能在髋部和股骨近端手术中有效地术后镇痛，计算机断层成像显示局部麻醉剂扩散到腰丛，导致类似于腰丛阻滞的效果[6]。

在髋关节手术中使用区域麻醉技术有很多优点。首先，它导致围手术期和术后镇痛，从而减少阿片类药物的需求和术后精神错乱的发生率[7]。第二，区域麻醉技术可以作为患者的主要麻醉方法，因为合并疾病应避免全身麻醉或神经轴麻。它还允许在镇静下完成髋部手术等主要手术。

超声引导下的腰丛阻滞、骶丛阻滞、椎旁阻滞和筋膜阻滞单独或联合用于主要手术麻醉已在许多病例报告或病例系列中报道[8-11]。这些阻滞或它们的组合可以挽救生命，改善严重合并症患者的生活质量。

代替我们之前的研究和目前的文献，我们假设L-ESPB可以作为计划接受髋关节手术的高危患者的主要手术麻醉技术，因为它具有几乎相同的效果。在此，我们报告了我们在高危髋关节手术患者中应用L-ESPB和轻度皮下镇痛的经验，展示了磁共振图像，并讨论了L-ESPB的解剖学基础。此外，我们还将评估L-ESPB的普适性、可行性、益处和风险，以及患者和外科医生对L-ESPB的满意度。

材料和方法

这项研究是在两所医学院进行的。在这两个研究所，患者接受手术前的多学科评估。有美国麻醉学家协会(ASA)IV和/或由于共病、使用多种药物或患有呼吸、心脏、神经或神经问题的高风险的患者包括在这项研究中。对于这类应避免全身麻醉或神经轴位麻醉的患者，腰丛阻滞(单独或与骶丛阻滞联合使用)和L-ESPB是常规的区域麻醉方法。这项研究包括2018年6月1日至2018年12月31日期间接受书面知情同意的患者，他们使用带有轻度镇静的L-ESPB作为主要麻醉技术。所有患者术前均由麻醉专家提供有关麻醉程序的详细信息，包括潜在的并发症。所有的外科手术都是由两位骨科医生中的一位完成的。

收集患者的人口统计学信息，髋部骨折类型和手术类型，围手术期镇痛剂及其剂量，以及术后疼痛评分。对前瞻性收集的数据进行回顾性分析。

患者在阻滞室给予4~6lt/O2。患者接受常规的心电图监测、外周血氧饱和度监测和有创动脉监测。确保静脉通道安全，使用咪达唑仑1-2 mg和芬太尼25-50微克镇静。

病人侧卧，使手术侧处于较高的位置。定位第4腰椎，将低频凸面换能器置于正中矢状面，缓慢向外侧移动。第4腰椎横突位于中线外侧4~6 cm。使用平面外技术插入一根22号、80毫米的针，直到它接触到横突。负性抽吸后，将40mL LA(0.5%布比卡因20mL，2%利多卡因10mL，生理盐水10mL)注入竖脊肌与界面横突之间(图1)。

在给药后，患者被置于仰卧位，30分钟后用冷试验鉴定感觉阻滞的扩散。如果没有达到足够的扩散，在第45分钟和第60分钟重复这项测试。适当的扩散被定义为L1和L4之间的皮肤阻塞。补充氧气通过面罩给予，同时进行二氧化碳分压监测。在确定足够的皮肤阻塞后，病人被转移到手术室。开始输注异丙酚1.5 mg/kg/h，并根据术中病人的反应进行调整。在报告不适或表现出鬼脸的患者中，注射了10毫克氯胺酮。

手术结束后，患者被带到恢复室，使用11分言语评定量表(NRS)评估疼痛评分(0分表示“没有疼痛”，10分表示“可以想象到的最严重疼痛”)。术后24小时采用Likert量表对患者和外科医生进行满意度评定(1分表示“不满意”，5分表示“完全满意”)。

一位52岁男性，有3年慢性腰神经性疼痛病史，在疼痛管理科就诊，曾多次接受硬膜外注射和经椎间孔注射。患者接受了L-ESPB手术，疼痛减轻，并要求在初次手术后3个月重复L-ESPB，因为疼痛再次出现。L-ESPB术后患者接受磁共振成像(MRI)检查，并取得书面知情同意书。患者侧卧位时，在L4水平(总量40mL)给予布比卡因20mL、利多卡因10mL、生理盐水8.6mL、甲泼尼龙1mL、加多布特罗0.4mL(加多维斯特1.0 mmol/mL，土耳其伊斯坦布尔拜耶)加肾上腺素1/200.000。术前NRS为8/10，L-ESPB后10分钟NRS为0/10。磁共振成像是在L-ESPB后60min拍摄的。

统计方法

使用社会科学统计软件包(SPSS)版本21(IBM Corp.；Armonk，NY，USA)软件包程序分析数据。连续的定量数据以数字、均值±标准差表示。对非参数数据进行配对样本检验，对重复测量进行统计评估。P<0.05被认为是显著的。

结果

患者的人口统计学数据列在T表1中。11例患者接受了半关节置换术(部分髋关节假体)，4例患者接受了股骨髓内钉治疗。

所有手术均在不需要全身麻醉或局部麻醉浸润手术部位的情况下完成。手术时间、围手术期异丙酚用量和术中氯胺酮用量均在T-ABLE 2表中显示。所有患者在恢复室的NRS评分均<2/10。所有外科医生报告对麻醉技术的满意度得分为5/5。在15名患者中，3名患者因认知受损而无法报告满意，3名报告四分之四满意，其余五分之五。

在L2~4水平，Th12、L5横突与竖脊肌、多裂肌与髂肋肌之间存在明显的对比度差异。在横突前方观察到造影剂，扩散到椎旁、椎间孔和部分硬膜外区域/间隙，以及腰神经进入腰大肌的区域(图2)。

讨论

本研究表明，L-ESPB联合轻度皮下镇痛适用于高危患者。我们还证明了L-ESPB中大量的LA扩散到腰丛。因此，L-ESPB在放射和临床上均可作为腰丛阻滞。

与其他骨科手术相比，髋部骨折的外科手术死亡率更高，这是由于这类患者的年龄和合并症。根据骨折的位置和预期结果，对于近端骨折可以进行部分或全部半关节置换术或股骨近端髓内钉，而对于更远端的骨折可以进行切开复位和内固定[12，13]。

不仅因为髋关节手术中需要堵塞的神经很多，而且这些神经可能会有所不同。然而，人们普遍认为髋关节是由腰丛下部(L2-L4)和骶丛上部(L4-S1)的脊神经根腹支支配的[14]。支配髋关节的神经包括股直肌神经(或。股神经)，闭孔神经前部的分支，以及神经至股方肌(或。骶丛)。皮神经来自股外侧皮神经(或。腰丛(L2-L3)、髂腹下神经外侧皮支(T12和L1)和肋下神经(T12胸神经)。这些神经支配臀上外侧区域和大腿近端外侧区域，这两个区域是髋关节后外侧入路皮肤切开所涉及的区域。

尽管神经丛阻滞的应用相对较困难，但对于髋关节手术的高危患者来说，丛丛阻滞可能是一种挽救生命的区域麻醉技术，因为髋部手术应该避免全身麻醉或神经轴麻醉。这些技术通常包括腰丛阻滞、椎旁阻滞和骶丛阻滞，并辅以皮下镇痛[8-10，17]。筋膜间平面阻滞被用作主要麻醉方法的报道很少。据报道，横腹肌平面阻滞和横筋膜平面阻滞的使用是髋部手术麻醉方式的一部分。

在本研究中，我们使用L-ESPB作为髋部手术的麻醉方法。与胸部水平的ESPB相比，L-ESPB的LA与ESPB的不同之处在于其在头部和尾部的分布不是那么广泛。在先前的研究中，我们在CT上显示了L-ESPB在横突背侧从T12到S1，L1和L5之间到横突前部和L2-L4孔的LA分布，分布在腰大肌周围，在腰丛周围形成了明显的对比。

该区域的骨神经支配通过骶丛的上段(L4-S1)。发自L5根的纤维支配大转子和股骨后外侧，而来自S1的纤维支配股骨颈的后侧和股骨下半部的后内侧。我们的病人接受L-ESPB的MRI图像显示，LA扩散到上骶丛的大部分神经根。然而，没有观察到LA扩散到支配股骨颈后方的S1根部。然而，有几个报告表明，小剂量的皮下镇痛对该地区手术中引起的疼痛有效。

与腰丛阻滞相比，L-ESPB有哪些优势？最重要的是，针被插入到远离血管和神经的区域，从而降低了神经损伤、血管损伤和不慎在血管内应用LA的风险。据报道，腰丛阻滞的并发症包括血肿、神经损伤、坐骨神经扩散和与局部麻醉毒性相关的心脏骤停[22-24]。从逻辑上讲，在L-ESPB中观察到这些并发症的风险明显较低。在L-ESPB中，不仅腰丛，而且腰神经的背侧支也被阻断，以防止任何因围手术期操作而继发的背部疼痛。与腰丛阻滞相比，L-ESPB还提供了更广泛的感觉覆盖范围，因为LA扩散到L4-L5神经根，L4-L5神经根是骶丛上部的一部分。这可能使LESPB在某些条件下具有优势。当考虑到髋部手术的皮肤神经支配时，很大一部分手术区域位于L2-L4皮肤体之间。L-ESPB足以造成这一领域的完全堵塞。

在髋部手术中使用L-ESPB与另一种阻滞联合用于手术麻醉或用于术后镇痛已有报道[6，25]。在这项研究中，L-ESPB和跨肌肉QLB的联合使用为接受半关节置换术的高危患者提供了足够的手术麻醉，并提供了最小的皮下镇痛。经肌肉QLB为小儿先天性髋关节脱位提供了有效的术后镇痛，我们的区域麻醉组也曾报道过成人髋关节手术[26，27]。然而，我们的研究首次报道了低剂量镇静的L-ESPB替代磁共振成像和解剖学基础在高危和高龄患者中作为一种有效、安全和可行的方法。虽然未进行统计学分析，但所有患者围手术期血流动力学参数均稳定。L-ESPB与神经轴位麻醉技术的比较将是有用的。

我们研究的第一个局限是它不评估围手术期血流动力学数据、术后镇痛需求和长期疼痛评估。另一个限制是根据临床观察和患者在手术中的反应来调整异丙酚的输注量。使用Marsh模型靶控输注异丙酚或用脑电双频指数监测调整异丙酚输注剂量可能更合适。最后，这份手稿应该被认为是一项可行性研究，是一项新技术及其解剖学基础的报告。通过随机对照研究可以获得更普遍的结果。

L-ESPB阻滞与温和的皮下镇痛相结合，为高危和高龄髋关节手术患者提供了充分和安全的麻醉。需要更大规模的对照研究，以及与其他区域麻醉技术的比较。此外，解剖学研究进一步确认局麻药和靶向神经的扩散也将是有用的。

  引文

1. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic T echnique in Thoracic Neuropathic Pain. Reg Anesth Pain Med. 2016; 41: 621-7. [CrossRef] 2. Forero M, Rajarathinam M, Adhikary SD, Chin KJ. Erector spinae plane block for the management of chronic shoulder pain: a case report. Can J Anaesth 2018; 65: 288-93. [CrossRef] 3. Bonvicini D, T agliapietra L, Giacomazzi A, Pizzirani E. Bilateral ultrasound-guided erector spinae plane blocks in breast cancer and reconstruction surgery. J Clin Anesth 2018; 44: 3-4. [CrossRef] 4. Chin KJ, Malhas L, Perlas A. The Erector Spinae Plane Block Provides Visceral Abdominal Analgesia in Bariatric Surgery: A Report of 3 Cases. Reg Anesth Pain Med 2017; 42: 372-6. [CrossRef] 5. Tulgar S, Senturk O. Ultrasound guided Erector Spinae Plane block at L-4 transverse process level provides effective postoperative analgesia for total hip arthroplasty. J Clin Anesth 2018; 44: 68. [CrossRef] 6. Tulgar S, Selvi O, Senturk O, Ermis MN, Cubuk R, Ozer Z. Clinical experiences of ultrasoundguided lumbar erector spinae plane block for hip joint and proximal femur surgeries. J Clin Anesth 2018; 47: 5-6. [CrossRef] 7. Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, et al. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58: 76-81. [CrossRef] 8. Ke X, Li J, Liu Y, Wu X, Mei W. Surgical anesthesia with a combination of T12 paravertebral block and lumbar plexus, sacral plexus block for hip replacement in ankylosing spondylitis: CARE-compliant 4 case reports. BMC Anesthesiol 2017; 17: 86. [CrossRef] 9. Amiri HR, Zamani MM, Safari S. Lumbar plexus block for management of hip surgeries. Anesth Pain Med 2014; 4: e19407. [CrossRef] 10. Morimoto M, Kim JT , Popovic J, Jain S, Bekker A. Ultrasound-guided lumbar plexus block for open reduction and internal fixation of hip fracture. Pain Pract 2006; 6: 124-6. [CrossRef] 11. Stuart-Smith K. Hemiarthroplasty performed under transversus abdominis plane block in a patient with severe cardiorespiratory disease. Anaesthesia 2013; 68: 417-20. [CrossRef] 12. Panula J, Pihlajamaki H, Mattila VM, et al. Mortality and cause of death in hip fracture patients aged 65 or older: a population-based study. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12: 105. [CrossRef] 13. Ju DG, Rajaee SS, Mirocha J, Lin CA, Moon CN. Nationwide Analysis of Femoral Neck Fractures in Elderly Patients: A Receding Tide. J Bone Joint Surg Am 2017 Nov 15; 99: 1932-40. [CrossRef] 14. Birnbaum K, Prescher A, Hessler S, Heller KD. The sensory innervation of the hip joint--an anatomical study. Surg Radiol Anat 1997; 19: 371-5. [CrossRef] 15. Nielsen TD, Moriggl B, Barckman J, et al. Cutaneous anaesthesia of hip surgery incisions with iliohypogastric and subcostal nerve blockade: A randomised trial. Acta Anaesthesiol Scand 2019; 63: 101-10. [CrossRef] 16. Halaszynski T , Uskova A. Regional Anesthesia for Hip Surgery. In: Scuderi GR, Tria AJ, editors. Minimally Invasive Surgery in Orthopedics. Cham: Springer International Publishing; 2016. p. 1-7. [CrossRef] 17. Aksoy M, Dostbil A, Ince I, et al. Continuous spinal anaesthesia versus ultrasound-guided combined psoas compartment-sciatic nerve block for hip replacement surgery in elderly high-risk patients: a prospective randomised study. BMC Anesthesiol 2014; 14: 99. [CrossRef] 18. Gurkan Y, Aksu C, Kus A, T oker K, Solak M. One operator's experience of ultrasound guided lumbar plexus block for paediatric hip surgery. J Clin Monit Comput 2017; 31: 331-6. [CrossRef] 19. Karaca S. Is lumbar plexus block sufficient for hip fracture surgery? Pain Pract 2008; 8: 147; author reply 147-8. [CrossRef] 20. Sarkar Mitra T , Mukherjee A, Agarwal G, Rupert E. Lumbar plexus block: Safe anesthesia for hip surgery. Anesth Essays Res 2012; 6: 241-3. [CrossRef] 21. Xu ZH, T ang S, Luo AL, Huang YG. [Application of lumber plexus blockade for hip fracture repair in elderly patients]. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 2010; 32: 328-31. 22. Zanette G, Robb N, Micaglio M, Manani G, Facco E. Cardiac arrest during continuous psoas compartment block for hip surgery. Anaesth Intensive Care 2007; 35: 143-4. 23. Joubert F , Gillois P , Bouaziz H, Marret E, Iohom G, Albaladejo P . Bleeding complications following peripheral regional anaesthesia in patients treated with anticoagulants or antiplatelet agents: A systematic review. Anaesth Crit Care Pain Med 2019; 38: 507-16. [CrossRef] 24. Njathi CW, Johnson RL, Laughlin RS, Schroeder DR, Jacob AK, Kopp SL. Complications After Continuous Posterior Lumbar Plexus Blockade for T otal Hip Arthroplasty: A Retrospective Cohort Study. Reg Anesth Pain Med 2017; 42: 44650. [CrossRef] 25. Tulgar S, Ermis MN, Ozer Z. Combination of lumbar erector spinae plane block and transmuscular quadratus lumborum block for surgical anaesthesia in hemiarthroplasty for femoral neck fracture. Indian J Anaesth 2018; 62: 802-5. [CrossRef] 26. Ahiskalioglu A, Y ayik AM, Alici HA, Ezirmik N. Ultrasound guided transmuscular quadratus lumborum block for congenital hip dislocation surgery: Report of two pediatric cases. J Clin Anesth 2018; 49: 15-6. [CrossRef] 27. Y ayik AM, Cesur S, Ozturk F , Ahiskalioglu A, Celik EC. [Continuous quadratus lumborum type 3 block provides effective postoperative analgesia for hip surgery: case report]. Rev Bras Anestesiol 2019; 69: 208-10. [CrossRef]