【内科论坛】体力活动、心肺适能和心血管结局研究引发的对心房颤动患者体力活动的思考

发布于 2021-04-05 19:38

本文刊于：中华内科杂志, 2021,60(4) : 302-305.

作者：刘力松胡大一

通信作者：胡大一，Email：dayihu_dzmhosp@163.com

摘要

心房颤动（房颤）的发病率在全球范围内仍在不断上升，并对心血管疾病发病率和病死率产生显著的不利影响。体育锻炼对降低心血管疾病患病率、发病率和病死率的获益是不可否认的。然而，体力活动与房颤的发病之间存在复杂的相关性。房颤患者体力活动、心肺适能和心血管结局研究（HUNT研究）为较高体力活动和心肺适能对房颤患者预后的潜在获益提供了新的证据。未来有必要开展进一步的随机对照研究，评估不同强度体力活动对不同类型房颤患者长期预后的影响。

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常^［^1］。成年人发生房颤的终生风险为20%~25%，且国人与白种人类似^［^2, 3］。全球范围内房颤的发病率仍在不断上升，并对心血管疾病发病率和病死率产生显著的不利影响^［^1］。到2050年，亚洲将有7 200万房颤患者^［^4］，是欧美患者总数的两倍多^［^5］，届时亚洲的房颤负担将变得巨大^［^4］。尽管年龄是导致房颤发病率上升的一个重要因素，但房颤的主要促发机制还包括一些可改变的危险因素，比如肥胖、高血压、糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停^［^6］。

一、体力活动与房颤风险的复杂相关性

体育锻炼对降低心血管疾病的患病率、发病率和病死率的获益是不可否认的^［^7, 8］。在过去10年，许多研究都试图确定体力活动对心力衰竭和冠心病所带来的获益是否也适用于房颤。然而，运动量过少及过多均会增加房颤发作的风险。

久坐的生活方式使房颤的发病率增加5倍^［^9］，在此类患者中增加活动强度可降低其风险。一项前瞻性研究显示，轻至中度体力活动，特别是休闲活动和散步，显著降低老年人的房颤发病率^［^10］。另一项在耐力运动员中进行的研究显示，长时间的高强度耐力运动使房颤发生率增加5倍^［^11］。直到2016年，有关运动与房颤的故事仍停留在体力活动相对活跃者，小幅降低发生房颤的风险，而过度锻炼大大增加房颤发作的风险，呈现经典的U型曲线现象^［^12］。也许部分是由于上述发现的误导，以及出于对体力活动促进房颤发生的恐惧，有关运动训练对非永久性房颤的影响仍缺乏数据^［^13］。

1.适度体力活动降低房颤的发病率：事实上，一些研究表明，房颤的发病率在体力活动最活跃的参与者中最低。在心血管健康研究中，与那些相对久坐的参与者相比，运动量最高四分位组的参与者其房颤发病率降低了46%^［^10］。一项随机对照研究发现，非永久性房颤患者经过12周中等强度的间歇有氧训练就可以使房颤负荷降低41%，并且可减轻房颤相关症状、提高峰值耗氧量（VO₂ peak）和左心室射血分数^［^14］。

2.过度锻炼增加房颤的风险：从另一方面来讲，剧烈体力活动能导致心肌不良重塑，其结局是增加房颤的风险。在动物模型中，进行剧烈的耐力训练会导致心房纤维化和扩张，以及自主神经功能的改变，例如迷走神经张力增加，除了导致众所周知的运动员心率减慢以外，还在心房肌细胞水平发挥作用，提高对胆碱能刺激的敏感性^［^15］；同时促进折返性房颤的发生^［^16］。终止训练可以逆转一些不良反应（如自主神经功能的改变），而心房扩张和纤维化在停止运动1个月后并无明显恢复^［^16］。

二、国际指南对房颤患者体力活动的推荐

“2016欧洲心脏病学学会房颤管理指南”^［^17］提出了体力活动与房颤事件之间的U型关系。体力活动可以改善心血管健康，从而降低发生房颤的风险^［^10］。而强化运动训练，特别是耐力训练（>1 500 h），增加日后发生房颤的风险^［^11］。因此，该指南给房颤患者的体力活动推荐（ⅠA）是：中等强度规律的体力活动可以预防房颤，同时应该告知运动员，长期参加剧烈运动可能会促发房颤。

“2016台湾心律学会和心脏学学会房颤管理指南”^［^18］指出，体力活动增加与房颤发生风险之间呈反比关系^［^19］，而改善心肺适能对房颤的一级预防和二级预防均有效^［^18］。“2014 美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）/心律学会（HRS）房颤患者管理指南”^［^20］“2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南（更新版）”^［^21］“2018加拿大心血管学会房颤管理指南（更新版）”^［^22］和“2018韩国房颤管理指南”^［^23］对于房颤患者的体力活动，均未给出具体的指导。

三、房颤患者体力活动、心肺适能和心血管结局研究（HUNT研究）为房颤患者开具运动处方提供了新的证据

尽管体力活动与较低的房颤发病率相关，但提高体力活动和心肺适能能否改善已有房颤患者的预后尚不清楚。

在2020年4月第15期的Eur Heart J上，Garnvik等^［^24］通过让入选者回答有关运动习惯的3个问题，包括运动频率、强度和持续时间，来评测其体力活动的水平；应用基于年龄、腰围、静息心率和估算的体力活动量的性别特异性预测模型，估算心肺适能（即VO₂ peak）；之后的随访持续8年以上，并与国家疾病登记处联网记录心血管事件。在调整了年龄、性别、吸烟、饮酒、职业状况和传统心血管疾病影响后，与无体力活动的患者比较，满足体力活动指南^［^25］的房颤患者，其全因死亡和心血管疾病死亡风险分别降低了45%和46%；估算的心肺适能每增加1个代谢当量（MET），可降低12%的全因死亡率和15%的心血管疾病死亡率。并且，体力活动达标的个体，其心血管疾病发病风险降低22%，卒中风险降低30%；估算的心肺适能每升高1MET，心血管疾病发病风险降低12%，卒中风险降低7%。

四、HUNT研究的不足之处和启发

鉴于既往缺少针对房颤患者的类似研究，不能不说HUNT研究的发现令人耳目一新。然而，一些方法学上的问题仍值得探讨。体力活动是通过简单的问卷调查来评估的，没有考虑到休闲时间锻炼以外的活动，并将参与者大致分为“大于等于体力活动指南”“低于体力活动指南”和“无体力活动”三类。尽管简短的问卷调查在大型队列研究中具有实用性，但当被用于评测较为温和的体力活动时其精准度降低，而类似体力活动可能与受试者更具临床相关性。

由于准确评估患者体力活动和心肺适能遇到挑战，导致两项指标与终点事件（死亡率和心血管疾病）的相关性降低。例如，33%参与者的体力活动被归为符合指南的推荐，而这一比例大大超过了对健康老年人群的客观检测结果^［^26］。

当运动量达标后，为什么其降低死亡风险超过了降低发病（总的心血管疾病或卒中）风险，目前尚不清楚。尽管看到了体力活动降低心血管疾病发病率的一些趋势，但仍弱于降低死亡率的趋势且总体上没有统计学意义。总之，与心血管疾病发病率关联不足有点儿令人费解，表明有必要进一步研究房颤患者体力活动和心肺适能的获益区间。

最后还有混杂因素的影响。例如，调整房颤亚型（包括阵发性、持续性或永久性）减弱了所有的相关性，包括死亡率。与持续性或永久性房颤相比，体力活动达标的阵发性房颤患者较多，表明房颤亚型是一个重要的混杂因素。然而，只有不到一半的患者记录了房颤亚型，使得这一混杂因素成为需要进一步研究的重要课题。

当然，HUNT研究的优势也是显而易见的：前瞻性队列设计、入选了大量房颤患者、充分的随访期限，以及良好的死亡率和心血管疾病预后统计。尽管研究为体力活动和心肺适能对房颤患者预后的潜在获益提供了新的证据，但尚不能证实上述所有相关性是因果关系，并进而直接为房颤患者开具运动处方提供建议。鉴于HUNT研究并未发现任何有害的证据，在期待进一步研究数据的同时，将一般性体力活动指南扩展到普通房颤患者似乎是合理的。

五、小结

当前，尚未制定针对房颤患者的体力活动指南。鉴于全球范围内房颤的患病率仍持续上升，且普遍存在无体力活动、体力活动和心肺适能不足的情况^［^27］，更深入地了解体力活动与房颤患者健康预后之间的关系具有重大的临床和公共健康意义。Garvnik及其同事的新发现说明有必要开展进一步的随机对照试验，评估不同强度的体力活动对不同类型房颤患者长期预后的影响。

总之，我们仍然可以从中得到一些具有指导意义的结果：（1）房颤患者的心血管疾病风险更多是取决于其自身心血管危险因素的聚集程度，而非运动本身所导致；（2）已经确诊的房颤患者，具备更高心肺适能和运动习惯者，其心血管疾病风险和死亡风险相对较低；（3）中等强度及规律的体力活动可以预防房颤；（4）改善心肺适能和减重，对房颤的一级预防和二级预防均有效。

参考文献（略）