指南解读 | 2021年系统性硬化症相关间质性肺病的治疗策略(法国建议)
发布于 2021-09-12 20:20
系统性硬化（SSc）是一种累及皮肤和内脏的多系统结缔组织病。本病的特征是慢性炎症伴受累组织不同程度的胶原沉积（纤维化）以及外周和内脏血管的闭塞性血管病。肺部受累是SSc最主要的致残和致死原因，2/3以上的SSc患者有肺部受累，其中，间质性肺疾病（ILD）是最常见的肺部并发症。目前虽尚无质量好的临床研究证实，但早期控制炎性免疫过程，进而长期维持免疫抑制治疗似乎是一种较为合理的治疗方案。近日，关于系统性硬化管理的法国建议已经发表，本文对建议中关于系统性硬化症相关间质性肺病的治疗策略部分内容进行解读分享。
SSc相关ILD进展评估
SSc相关ILD进展的评估标准
1. 过去24个月内FVC下降超过10%；
Goh分级也可用于评估ILD的严重程度，具体标准为：CT显示异常范围小于肺表面的20%或FVC≥70%则为局限性ILD；若CT异常范围超过肺表面的20%或FVC<70%，则为扩展性ILD。
对症治疗
戒烟，避免二手烟；
建议对所有确诊为ILD患者进行年度流感疫苗接种和抗肺炎球菌疫苗接种，建议脾功能减退或脾切除患者接种抗流感嗜血杆菌疫苗；
胃食管反流是ILD的潜在加重表现，可使用质子泵抑制剂，并注意饮食卫生；
严重呼吸衰竭时可进行氧疗；
对劳力性呼吸困难患者进行个体化呼吸康复治疗；
对于与ILD相关咳嗽的治疗没有明确建议；
评估每位患者的营养状况并纠正任何营养不良因素，以提高抗感染能力。
抗风湿药物治疗
对于ILD进展患者，治疗初始即应给予抗风湿药物。可供选择的抗风湿药物有吗替麦考酚酯（MMF）、环磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔单抗（RTX）、托珠单抗、尼达尼布等。
一项随机安慰剂对照研究显示环磷酰胺对SSc相关ILD有一定疗效。对于65岁以上或GFR<30 ml·min-1·m-2的患者，静脉注射环磷酰胺的剂量为0.7 g/m2或0.5g/m2，每28天一次，持续12个月。环磷酰胺注射的剂量上限为1.2g/次。
MMF用于SSc相关ILD的疗效和安全性均已得到临床验证。一项随机研究显示1.5 g/d的MMF持续治疗2年，与口服环磷酰胺相比具有非劣效性，可作为一线治疗的替代方案，尤其是对于预后较差的ILD患者。工作组建议免疫抑制剂MMF 1 g × 2/d或硫唑嘌呤1~2 mg·kg-1·d-1作为环磷酰胺的一线维持替代治疗。对于环磷酰胺治疗失败或在硫唑嘌呤维持治疗下出现新进展的患者建议使用MMF。一些专家建议将低剂量糖皮质激素与MMF或环磷酰胺联合使用，鉴于SSc患者发生肾危象的风险，工作组建议使用剂量≤15 mg/d的口服泼尼松与MMF或环磷酰胺联用。
在一项小型随机试验中对RTX进行了研究，主要标准FVC的结果为阳性。几项回顾性研究显示了关于RTX疗效不一致的结果，特别是一项欧洲研究发现RTX并没有改善ILD的作用。因此，对于环磷酰胺和/或MMF治疗失败的患者，是否使用利妥昔单抗仍有待讨论。
最近的一项研究对托珠单抗在具有炎症特征的皮肤受累中的疗效进行了评估。Ⅱ期和Ⅲ期研究的主要标准Rodnan评分均为阴性。有待更多试验探讨托珠单抗对ILD患者的疗效。
尼达尼布是参与血管生成和纤维化的酪氨酸激酶的抑制剂。一项Ⅲ期临床试验表明，在早晚各150 mg的剂量下，能够减缓ILD患者FVC的降低，治疗益处统计学意义不大。尼达尼布可与免疫抑制剂联用，尤其是MMF，研究证实，两者联用对患有活动性纤维化间质疾病的患者的FVC改善有益。尼达尼布因其频繁的副作用（腹泻、肝脏平衡紊乱）被限制使用，但也可以通过对症治疗来缓解。
对于快速进展型SSc患者可以考虑进行自体造血干细胞移植强化治疗。
对于治疗无效的ILD伴有严重的呼吸衰竭患者，在没有其他严重的内脏损伤情况下，可以考虑进行肺移植。
参考文献：
[1]Hachulla Eric, Agard Christian, Allanore Yannick, et al. French recommendations for the management of systemic sclerosis. [J] .Orphanet J Rare Dis, 2021, 16: 322.
[2]Gary S. Firestein, Ralph C. Budd, Sherine E. Gabriel等原著. 栗占国主译. 凯利风湿病学：第10版 [M]. 北京大学医学出版社，2020, 1.
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作者：免E学苑
来源：免E学苑
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