这件事医疗险不报销,你知道吗?

医疗险虽好，和其他险种一样，也必须要看合同条款的，今天就跟大家聊一下保险公司对医疗机构的要求。

• 投保、出险经过
  

2020年2月份，Z女士为丈夫H先生投保了百万医疗险——众安尊享e生2019版。

由于尊享e生系列不保证续保，今年3月份Z女士为H先生续保了尊享e生2020版。

今年3月7日开始，H先生出现不明原因的持续性不规则反复发烧症状，一开始全家人没太放在心上，在药店买了些退烧药，但病情并未减轻。

H先生不得已去了医院进行了4次急诊以及多次的门诊会诊，后来经过一个多月的住院治疗，H先生健康出院。

• 报案理赔

5月20日，H先生向保险公司申请理赔，除社保报销外，众安保险公司向H先生赔付了11953.45元。

但是H先生发现，自己在广州微远基因科技有限公司做的血检和骨髓穿刺的费用（9178元）却没有报销。

H先生对此表示不满意，向保险公司要说法。

保险公司对此的解释为：

H先生做血检和骨髓穿刺的广州微远基因科技有限公司不符合合同约定的医疗机构。

因为H先生投保的这份医疗险对就诊的医疗机构是有要求的：

• 限中华人民共和国卫生部审核认定的二级或以上的公立医院普通部

• 恶性肿瘤质子重离子医疗责任就诊医院限上海市质子重离子医院
  

所以，保险公司对不符合合同条款约定的医疗机构产生的费用不予理赔。

• 沟通交涉

但保险公司最终还是理赔了本不该理赔的50%，讲真，很人性了，就是不然打官司，H先生也无法胜诉。

对于我们普通人来讲，如果不想自己的医疗险理赔将来也发生这样的事，就要注意百万医疗险的理赔范围。

不然有的人觉得自己有医疗险，啥都能报销，去最好的医院，享受最好的服务，结果不能理赔，就到处说保险是骗人的。

• 医院限制

百万医疗险对患者治疗的医院是有要求的，需要满足“二级或二级以上的公立医院”，这是因为很多私立医院结算中，医保无法结算，而商业医疗险要先用医保报销。

另外还有医院里的特需医疗部、干部病房、国际医疗部或VIP等高端医疗服务，百万医疗险都是不报销的。

还有被保险公司拉黑的地区，即使是二级或以上的公立医院也不能报销，大家要注意读【投保须知】。

• 住院费用要求

百万医疗险还得满足“合理且必要”的要求，以下情况都不在百万医疗险的保障范围：

• 既往症

• 非住院前后的门急诊

• 故意、违法行为导致的住院治疗

• 整形、美容等医美行为

• 生育费用

• 其他非合理且必要的住院费用
  

什么是合理且必要呢？

例如，老王在住院的时候不想麻烦家里人照顾自己，仗着有百万医疗险报销，请了两个护工，日夜看护，像这种行为就不是“合理且必要”的。

又或者医生按照老王的病情给他开了10盒药，但老王自己买了20盒药，那么保险公司就认为多出的10盒药不是“合理且必要”的，也是 不予报销的。

所以大家在住院治疗的时候，一定要遵医嘱，买药、检查等要严格按照医生的处方去执行，以免造成不必要的纠纷。

• 免赔额

免赔额就是保险公司不予赔付的部门，百万医疗险都有免赔额，一般免赔额的额度是1万元，也就是说，只有被保人的住院治疗费用超过1万的部分才能报销。

例如，老王住院治疗花费10万，社保报销3万，还剩7万没有报销，百万医疗险只能报销超过1万的部分，也就是6万元。

社保+医疗险=3+6=9万元，剩下的一万就要自掏腰包了。

如果社保报销完只剩下8000元，那么百万医疗险就不能报销了。

• 报销规则

百万医疗险报销的规则是

先用医保报销，扣除免赔额，合理且必要的部分100%报销。

如果没有用医保报销，百万医疗险一般只能报销60%。

有的朋友没有参加医保或者不想用医保报销，可以购买无社保版本的百万医疗险。

这就是今天和大家聊的关于百万医疗险的一些小知识，不论买保险花了多少钱，都一定要弄清楚它的保障责任。

不过人的一生不止一份百万医疗险能解决的，大家还要为自己和家人配置重疾险、意外险和寿险、年金险。