中国心力衰竭诊断和治疗指南解读

2014年2月，中华医学会心血管病学分会公布了《中国心力衰竭(心衰)诊断和治疗指南》(简称新指南)。新指南是在2007年版慢性心衰指南和2010年版急性心衰指南的基础上，对心衰进行了新的阐述。

1.心衰的诊断标准

左心射血分数(LVEF)在心衰分类中具有重要价值，是区分射血分数降低的心衰(EFrHF)和射血分数保持的心衰(EFpHF)的基础。

EFrHF的诊断标准未变，包括: ①有心衰的主要症状，如气急; ②有心衰的主要体征，如下肢及全身水肿、体重明显增加; ③左室射血分数( LVEF) ＜ 40% ，伴左心室和( 或) 全心明显扩大; ④脑钠肽 /N末端B型脑钠肽前体 (BNP/NTproBNP)水平显著升高; ⑤可发现和证实导致心衰的基础心血管疾病。

EFpHF的诊断包括: ①有心衰的症状和( 或) 体征;LVEF 正常或轻度下降( ≥45% )，且左心室和全心不大; ②存在心脏结构性改变的证据，如左心房增大、 左心室肥厚或陈旧性心肌梗死；③符合EFpHF的患者其基本流行特点为: 大多数为老年、女性、有长期高血压病史，一些患者有冠心病。此外，部分患者伴有心房纤颤、糖尿病、肥胖、外周血管疾病或脑卒中; ④BNP/NT-proBNP轻至中度升高，至少在灰色区域。如果 BNP /NT-proBNP 水平正常，一般不做EFpHF的诊断。

2.BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰的疗效

心衰治疗是否有效通常可以通过三种方式进行评估，也就是:①心力衰竭的症状和体征; ②反映心功能的指标( 左室射血分数、NYHA心功能分级、 6分钟步行距离等); ③反映心室重构的指标(心脏的大小，尤其是左心室的大小)。

新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅30%作为治疗有效的标准。如果未达到该标准，即使临床指标有改善，仍认为疗效不满意，需继续随访和加强治疗，包括增加药物的种类或提高药物剂量。但新指南也强调，临床评估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助，根据患者病情作出综合性评估是最为重要的。

3.增加了醛固酮受体拮抗剂的适用人群

新指南将醛固酮受体拮抗剂的适用范围扩大至NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级的患者。醛固酮受体拮抗剂是继β受体阻滞剂之后又一种证实可以显著降低心力衰竭患者心脏性猝死发生率且能长期使用的药物。

心衰的基本治疗方案也从两药联合( ACEI + β 受体阻滞剂) 转变为三药联合(ACEI +β受体阻滞剂 + 醛固酮受体拮剂) 。

新指南强调早期和广泛应用醛固酮受体拮抗剂，表明不管ACEI、β受体阻滞剂疗效如何，只要没有禁忌症［血钾＞5mmol/L或eGFＲ＜30ml/( min·1.73m2)］，都可立即加用醛固酮受体拮抗剂

4.药物使用时间

新指南让临床医生酌情处置.选择ACEI和(或)β受体阻滞剂、利尿剂的使用时间。对于轻至中度水肿，尤其住院并可密切观察的心衰患者， 这两种药物可与利尿剂同时使用。对于显著和严重水肿的心衰患者还是应待利尿剂充分发挥作用,水肿消除或明显消退后再开始应用为宜。对于是先使用ACEI还是β受体阻滞剂，新指南明确指出,先用哪一种均可,临床医生可酌情而定。在一种药物小至中等剂量,且患者血压稳定的情况下，便可加用另一种药。两药剂量递增交替进行，以免影响血压，直至达到每种药的目标剂量或最大耐受剂量。新指南强调尽早形成“金三角”,即尽早改善心衰患者的预后，β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂都可降低心脏性猝死，但合用的风险也会有所增加，因为三种药物均有降低血压的作用，ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应(如血钾、镁、肌酐水平升高和肾功能损害)可以相加。防止不良反应的方法是谨慎和密切观察，小剂量起始，逐渐递增剂量，同一天药物应用的时间可分开。

5.推荐伊伐布雷定控制心率

伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制电流,降低窦房结节律，减慢心率。新指南推荐伊伐布雷定主要适用于已使用循证剂量的“金三角”药物，基础心率仍＞70次/分，症状改善不满意，或由于各种原因不能耐受β受体阻滞剂的慢性心衰患者。该推荐基于SHIFT试验的结果:在包括利尿剂和“金三角”药物基础治疗下，加用该药物(起始剂量 2.5mg，2次/天,逐步加量至最大剂量，7.5mg，2次/天)可使心衰患者的心率降低8-11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率显著降低18% ,各个亚组结果与总体结果完全一致。

6.扩大心脏再同步化适用人群

心脏再同步化（CRT）的适用人群是：NYHAⅡ- Ⅳ级；

 NYHAⅡ级患者必须有显著心室激动不同步，即心电图上QＲS波时间＞ 150ms，无论是否存在左束支传导阻滞( LBBB) ;

NYHAⅢ-Ⅳ的QＲS波时间，伴LBBB应＞130ms，非LBBB者，QＲS必须＞150ms;

7.急性心力衰竭的治疗

急性心力衰竭的治疗可以参照下图。

指南推荐新的利尿剂：血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦，该药可用于伴有低钠血症的急性和慢性心衰，特别是常规利尿剂效果不佳和有肾功能不全的患者，具有保钠排水减轻液体潴留的良好作用。

当患者出现利尿效果不明的时候，可以通过如下方式治疗: ①增加利尿剂的剂量; ②静脉推注联合持续静脉滴注; ③两种及以上的利尿剂联合使用; ④应用增加肾血流的药物。再次推荐了奈西利肽(重组人BNP)、左西孟旦(钙增敏剂)作为心衰治疗的药物选择，同时强调急性心衰患者应用正性肌力药物需全面权衡患者的临床和血流动力学状态。

8.推荐使用心脏机械辅助装置的范畴

新指南追随重症心衰的治疗进展，与欧美指南同步介绍和推荐了左心室辅助装置( LVAD)晚期重症心衰中的应用。在积极纠治基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。

9.强调心力衰竭的综合管理

这也是新指南的亮点之一，其内涵丰富实用，包括: ①心衰患者的精神心理康复和躯体康复原则; ②患者从医院到家庭的管理，患者关于心衰的知识教育和家庭关爱; ③对患者出院后的随访及其计划; ④对不同级别医生的知识要求和诊治模式要求等。