城镇职工医疗保险政策解读

发布于 2021-10-16 18:00

一、城镇职工医疗保险的基金征缴和个人帐户划转标准

城镇职工基本医疗保险费用单位的缴费比例为职工工资总额的8%，个人缴费比例为2%，退休人员个人不缴费；大病医疗保险缴费标准为职工个人每年60元，单位为全年平均工资的0.2%。

城镇职工基本医疗保险个人帐户分年龄段进行划转,年龄在45岁（含45岁）以下的，个人帐户每月划转金额为缴费工资的3.8%（其中划转个人缴费的2%，单位缴费1.8%）；参保职工年龄在45岁以上的，个人帐户每月划转金额为缴费工资的4%（其中划转个人缴费的2%，单位缴费2%），已退休的参保职工个人帐户每月划转金额为缴费工资的4.2%（全部由单位承担，个人不再扣缴）。

二、公务员补充医疗保险（公务员补助）基金划拨及报销标准

全市财政全额拨款的参保职工，基金全部由地方财政负担，按工资总额的3%划拨，其中1%用于住院医疗费个人负担部分的医疗补助，2%按照本人工资总额划入个人帐户，个人不缴费。公务员补助住院补助标准为住院医疗费个人负担部分（不含起付标准）和享受大病医疗补助后个人负担部分之和的80%,在结算时直接补助。

三、城镇职工住院医疗费用（含大病）报销标准

1、起付标准：（1）市域内一级医院（乡镇卫生院或民营医院）为300元；二级医院（县级）500元；三级医院（市级）为700元。第二次住院的，各级别医院起付标准降低100元，分别为一级医院200元；二级医院400元；三级医院600元。第三次及以后住院的，执行第二次住院起付标准。（2）转往酒泉市以外医院住院治疗的，起付标准为2000元/次。（3）在医疗保险经办机构办理备案手续的人员，在当地住院的，执行酒泉市内三级医院住院起付标准。（4）出差、探亲、旅游的人员，在外地住院的，执行转外就医的起付标准。

2、报销比例：参保职工住院个人年龄段负担比例为：40岁以下（含40岁）住院个人负担比例为10%；41—50岁的住院个人年龄段负担比例为5%；51岁以上的住院个人年龄段不再负担。酒泉市以外住院治疗的基金支付比例减少5个百分点。

3、报销标椎：（1）乙类药品个人自付20%。使用国产材料的按乙类项目计算(个人自付30%）；使用进口材料的，按同类国产国产材料的标准支付，超出部分个人自负，若无同类国产材料，首先由个人自付可核报费用的20%后再纳入乙类项目予以结算。

（2）血液及血液制品个人自费。

（3）职工医疗保险统筹基金支付普通床位费最高标准为20元/床/日；支付重症监护病房床位费最高标准为25元/床/日。转外就医的床位费最高标准为25元/床/日。床位费实际发生额低于以上标准的，按实际结算。

（4）城镇职工住院医疗费统筹基金在一个自然年度内最高支付限额为24万元，其中：基本医疗住院医疗费统筹基金在一个自然年度内最高支付限额为6万元，大病医疗住院医疗费统筹基金在一个自然年度内最高支付限额为18万元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元到14万元的部分，按75%的标准报销；14万元以上到22万元的部分，按85%的标准报销；超过22万元的按照95%的标准报销。

4、参保职工转外、异地长期居住就医住院费报销：参保职工在酒泉市域内不需要转诊，在酒泉以外异地就医时，必须先进行异地就医备案和转诊手续，并选择当地接入异地就医直接结算平台的医疗机构，持社会保障卡通过异地就医结算平台直接结算。除特殊情况外，异地就医医疗费不得再拿回参保地报销。

5、职工急（抢）救费用的报销标准：因急（抢）救发生的符合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的医疗费用、且在协议管理的医疗机构产生的门诊费用个人自负20%，统筹基金支付80%，不在协议管理的医疗机构实施抢救的门诊费用个人自负40%，统筹基金支付60%。

四、城镇职工门诊慢性病的申报及病种补助标准

1、慢性病申报：参保人员工作生活在酒泉市域内，在定点医院办理职工慢特病随报随备。办理了备案手续的异地长期居住人员，每年3月1日至3月 31 日日向参保地医疗保障部门申报。

2、慢性病病种及补助标准：职工基本医疗保险慢特病医疗费补助病种为四大类50种，尿毒症透析治疗报销比例为90%，其它为80%，设年度累计封顶线。其中，I类尿毒症透析治疗100000元，器官移植抗排异治疗60000元，其它20000元；Ⅱ类封顶线为 10000 元；Ⅲ类3000 元；Ⅳ类 2000 元。经鉴定患有两个及以上规定病种的参保职工，在单一病种年度最高限额的基础上，可在其它病种中选择一个病种增加限额，其中，I、Ⅱ类病种年度限额增加2000元；Ⅲ、Ⅳ类病种年度限额增加1000元。

3、慢性病如何报销：酒泉市域内的，一个年度内须在同一协议医疗机构治疗。异地备案I类和Ⅱ类，于次年的3月1日至3月31日持就医购药费用发票，到参保所在地医疗保险经办机构审核报销；Ⅲ类、Ⅳ类人员，每年按照相应病种年度支付最高限额给予定额补助。

4、高龄医疗补贴：年满80周岁及以上参保职工高龄医疗补贴实行“不来即享”直接发放，每人每年3000元。

五、谈判药品的使用

经备案使用“三定”管理的谈判药报销比例为80%。

六、生育保险政策

1、生育保险费用及待遇：费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳。非财政供养单位需足额缴满12个月生育保险费的次月起按规定享受生育保险待遇。

2、职工生育保险待遇支付标准：

七、职工补充医疗保险

1、住院补偿：凡参加我市职工基本医疗保险3个月以上的在职、退休人员，2021年1月1日以后出院的患者，住院医疗费经基本医疗保险、大病保险、公务员补充医疗保险、企业补充医疗保险报销后，年度内住院医疗费个人负担金额超过6000元的，对超过部分按照60%的比例给予补偿。

2、长期护理补助：居住在酒泉市域内，已连续参保3年以上，不享受工伤保险待遇的职工，因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于 6 个月的治疗，生活仍不能自理、需要长期护理，经评估符合极重度和重度失能标准的人员，享受职工补充医疗保险中护理补助待遇。在协议照护机构护理的，补助标准为：极重度基金支付 1200 元/月、重度基金支付1000 元/月；协议机构提供上门照护和居家照护的，补助标准为：极重度基金支付 1000 元/月、重度基金支付 800元/月。