摘要：作为嵌入式养老的创新模式，家庭照护床位是解决当前养老服务困境，推动养老服务体系高质量发展、精细化治理的重要举措。然而，当前的试点仍存在需求不足、供给乏力的双重困境。究其原因，主要在于对家庭照护床位认识不清、理解错位；政策实施中尚未有效解决社区居家养老服务资源碎片化问题，资源整合定位不准、整合层次低。基于此，本文提出回归家庭照护床位政策本色，强调其准市场化服务属性，明确其补充、协调、整合的功能定位，探索以街镇-社区为基点、以“养老管家”为媒介、以智能科技为支撑、以老年人住所为场域、以老年人个体为中心的服务终端功能性整合路径，完善配套激励相容机制、支付保障机制，推动实现“医-养-康-护”一体化居家养老。
关键词：家庭照护床位，资源嵌入，整合照料
自20世纪90年代进入老龄化社会以来，我国人口老龄化程度不断加深，呈现出总量扩张，增量提速，高龄化、失能化与慢病化叠加的发展态势。老年人口结构转变引致的专业性、综合性照护服务需求激增，使得传统模式下的机构养老、社区居家养老矛盾凸显，难以有效满足庞大的老年照护需求。在此背景下，家庭照护床位政策，作为嵌入式养老的创新模式，在有效补充照护服务供需缺口，缓解养老机构供给成本高昂、供需失衡困境，以及协调居家养老服务资源分散、服务碎片化方面发挥了多重作用，成为养老服务体系高质量发展的重要举措。2017年南京市率先开展家庭照护床位试点，伴随着府际间的政策学习机制和政策扩散效应，杭州等地也展开了家庭照护床位的政策实验。地方层级自下而上的政策创新进一步推动了国家层面相关政策的出台，民政部下发的民发《民政部关于进一步扩大养老服务供给促进养老服务消费的实施意见》中，就明确提出了“探索设立‘家庭照护床位’制度”[1]。此后，基于中央文件精神，多地区先后出台了试点办法。截至2021年3月，我国已有9个行政区域开展了家庭照护床位政策试点。从整体上看，各地家庭照护床位政策稳步推开，南京、青岛等地发展迅速，政策覆盖人群不断扩大，甚已发展成为养老床位的重要供给渠道。但不容忽视的是，在摸着石头过河的政策探索过程中，各地家庭照护床位试点工作仍不可避免地暴露出一些冲突与障碍，并在多个关键性环节上存在诸多争议和可探讨的空间。因此，有必要深入探究家庭照护床位政策，为进一步完善政策、推广可行模式提供研究基础。基于样本选取的典型性、可操作性，本文主要以南京、杭州、上海三市为例，对家庭照护床位政策展开多角度比较分析。一方面，这三个试点地区相似的外生制度条件，为小样本案例群的样本质量提供了前提基础。其中，在政策实施时间上，三地相较于其他试点地区发展更早，因此有较为丰富的试点经验和数据积累。在外部环境上，三地均处于长三角经济圈，经济发达，人口老龄化程度高，社会力量、市场主体活跃，具备了开展家庭照护床位的需求基础、经济保障和组织条件。另一方面，三地在家庭照护床位政策制定、实施以及发展状况等内生制度变量上却表现出较强的异质性，为案例的比较研究、组态结果提供了分析、解释的基础。其中，在政策制定上国内现有的9个试点地区在对象人群、服务内容、政策扶持等多个政策维度大体呈现出“单一性”与“复杂性”两大特征，而南京、杭州、上海在各个维度上均存在一定差异。在政策实施结果上，截至2020年底，南京市共建成家庭照护床位5701张，相较之下，杭州市仅建成300余张床位，上海则仍处于初始探索期，尚未形成一定的服务规模。基于对政策文本的比较分析，发现三个试点地区的核心服务对象均为居家失能老年人（见表1）。但在政策实际运行中，各地均在不同程度上进行了对象调整。其中，南京市试点的秦淮区、鼓楼区进一步放宽了服务对象范畴：秦淮区增补了80周岁以上独居老人、90周岁以上高龄老人等五类民政帮扶人员；而鼓楼区则将更大范围内的老年人纳入保障范畴，除失能半失能、失智老人以外，还包括了居家养老政府购买照护服务的老年人，以及其他有养老机构床位服务需求的居家老年人。杭州市则额外纳入了80岁以上高龄老年人，并且在实际运作中，其建床对象也一般设定为80岁以上。上海市实际试点过程中服务对象同样出现了偏离，以调研的五里桥街镇为例，为确保项目运作的营利性，在家庭照护床位的对象筛选上额外增加了“正在使用长期护理保险”的条件。一是三地区家庭照护床位政策对服务内容规定的详细程度存在差异。南京、杭州两地均提供了较为详细的服务内容供给清单，而上海则对家庭照护床位服务内容做一般性的规范、引导。二是三地区家庭照护床位服务内容存在一致性规定和差异化选择。在一致性规定上，生活照料、生活护理、医疗护理、康复服务、电子信息化服务、应急处置、精神慰藉服务均在各地服务项目的范畴中。在差异化选择上，主要表现为基础医疗服务、辅具租赁服务以及家庭照护增能服务等类目上的个性化设置。对于服务供给方，床位运营补贴是三地财政激励养老服务机构开展家庭照护床位服务的主要手段，上海主要参考机构养老床位进行补贴，南京根据服务机构接受对象的不同特征条件另行规定了差异化的补贴。对于服务需求方，一是以床位建设补贴补充服务对象家庭适老化改造、设备安装维护费用，并针对所涉及的民政帮扶人员予以差异化补助。二是以服务补贴作为激励老年人购买服务的主要手段。其中，杭州针对家庭照护床位实施了新的服务补贴政策，并对已有的补贴政策进行不同程度上的叠加、整合或替代。而南京、上海则主要是基于已有的服务补贴政策，希望通过将各类补贴政策的有效对接，实现政策的集成，以保障家庭照护床位试点工作的落地实施。从政策实际运行看，南京试点各区依据辖区老年人数量、床位需求制定了不同程度的激励政策，且补贴力度均比市级补贴政策力度更大，尤其以鼓楼区最为显著。除了在市级基础上增加床位运营补贴外，秦淮、鼓楼两区还进一步增加了一次性床位建设补贴（秦淮区2000元/床，鼓楼区3000元/床）。杭州市则主要针对需求方，通过重阳分抵扣费用（上限300元）的形式，进一步降低服务对象自付费用，并针对困难老年人予以基本服务费全免的优惠。上海市五里桥街道则通过对项目额外提供30万元启动资金，用于补贴老年人购买家庭照护床位服务。本文进一步对南京、杭州、上海三地区居家养老服务政策（此处所涉及的民政居家养老服务政策仅涉及发展较为成熟，且与家庭照护床位政策密切相关、具有共性特征的部分政策，并非完整的民政居家养老服务政策体系）、长期护理保险政策与家庭照护床位政策在服务对象、内容以及补贴方式等方面的异同进行了比较分析（见表2〜表4）。
对比三地区居家养老服务与家庭照护床位政策可知，三地区居家养老服务政策均以居家照护服务、紧急呼叫服务、居家适老化改造服务为核心。其中，对于服务对象，提供照护服务性质的政策（包括居家照护服务、南京市养老喘息服务、杭州市养老服务电子津贴制度）多以特殊困难老年群体中的失能老人为保障目标，而紧急呼叫服务、居家适老化改造、康复辅具租赁等则多数取消了“失能”限制，具有更大的服务保障范围，但仍然没有脱离民政托底帮扶保障的范畴。相较之下，家庭照护床位保障对象则在不同地区间具有相对适应性。具体而言，南京、杭州在保障失能老人为核心的同时，又叠加了居家养老服务体系的非失能托底帮扶对象。对于服务内容，居家养老服务更具针对性，其中居家照护服务多偏向专业化水平较低的生活照料以及少量常用临床护理，而家庭照护床位则更为全面，兼顾照护、护理、应急、适老化等多个维度。在政策扶持上，居家养老服务充分体现了政府托底责任，以补需方为核心扶持手段。而家庭照护床位，在南京、杭州更多体现了政府责任导向，通过财政资金补助，为服务对象“购买服务”，而上海则侧重于现有政策资源的整合。
目前，三地区仅上海市开展了长期护理保险试点，对比两类政策可知，长护险与家庭照护床位具有较高的政策相似性。其中，服务对象均以失能老人为面向，家庭照护床位更聚焦于中、重度居家失能老人，服务内容也均以长期照护为核心。两者的主要差别在于，长护险作为一项保险制度，通过基金缴费、给付方式解决了失能老人的费用支付问题，在这一背景下，家庭照护床位更多体现了准市场化的政策属性，成为长护险服务的有益补充。而南京、杭州两市在长护险制度缺失的条件下，为满足失能老年群体的照护服务需求，则更倾向于依赖民政居家养老服务的福利型政策手段实施家庭照护床位，最终异化成为民政居家养老服务的扩大和延伸。老年人对家庭照护床位有效需求水平低下，是家庭照护床位实践运作过程中表现出的一大关键问题。多数试点地区家庭照护床位均遭遇冷落，服务机构难“敲开”老年人家门，政策的可持续性难以为继。即使部分地区呈现小规模发展态势，也多是将家庭照护床位作为一项由政府供需两手托的福利型服务所表现出的虚假繁荣。具体而言，在调研的三个试点城市中，仅南京发展出了较大规模的服务对象，但据了解，享受服务的老年人仍主要集中于政府购买服务的“托底老人”群体，居家失能老年人的社会性购买严重不足。而杭州虽成功建设了第一批试点家庭照护床位，但很大程度上同样是基于政府大量的财政补贴投入的结果，据了解，在杭州市试点区县服务的老年对象中，享受政府购买服务的对象占比已达到65%。上海、广州等地的家庭照护床位发展则仍处于初始探索期，甚至出现即使服务提供方自投资金补贴家庭照护床位，仍少有老年人有较高的消费意愿的局面。基于对“医”“养”多方服务供给主体的调研访谈发现，市场主体多对家庭照护床位政策持“不看好”的观望态度。一方面，政府部门对于家庭照护床位政策尚未形成明确、完整的指导意见，在此条件下，参与服务供给无从下手。另一方面，目前各类服务主体或多或少已经发展出了各类居家上门服务项目，长期护理保险的发展更是推动了居家上门服务的井喷式发展，而家庭照护床位政策在没有认清自身发展定位，并处理好与其他不同政策资源间协调关系的情况下，强行纳入，反而会提高服务方的建设、运营成本。以上海为例，参与家庭照护床位试点的服务机构，不仅需要额外增加劳动力，对于家庭照护床位所涉及的“长护险”管理，还需要额外增加一套“长护险”结算设备。在需求方有效需求不足的背景下，市场的积极性仍然主要建立在政府投入大量补贴的基础上。因此，可以说家庭照护床位的市场尚未发育完全，服务主体参与家庭照护床位服务供给意兴阑珊。广大老年人对于各类养老服务需求潜力巨大，而目前表现出的消费不足、供给乏力，主要是巨大的养老服务需求与现有的养老服务制度建设和政策安排之间不适应、不匹配、不协调所产生的冲突或矛盾[1]。因此，家庭照护床位的现实困境，应从其供给侧寻求内在原因。部分地区对于家庭照护床位的认识不清，理解出现偏差甚至异化，在很大程度上造成了政策制定的高度模糊性并导致政策实施过程中出现较大的随意性，偏离政策目标，损失政策实际服务效用，难以契合、满足老年群体的综合性长期照护服务需要。老年人获得感不高，因此对供需双方吸引力也就不大。具体而言：一是政策概念界定模糊。在试验性执行的行动逻辑下，地方政府往往基于自身资源禀赋、经验认识以及参与度等情境要素，发展出各具特征的政策试点文件，并呈现出一定的政策模糊性[2]。而当这种高模糊度、低冲突度的试点文件向下传递时，基层政策执行者在政策绩效的权衡下，对于难以执行的部分往往通过目标置换等方式发展出适应性应对策略。因此，对于家庭照护床位，在尚未明晰其核心概念的情况下，倾向于将其面向的服务对象从居家失能老人异化为“困难救助老人”。二是政策基础属性不明。在家庭照护床位政策实际运行中，政府、社会、市场等多方主体的责任边界不清、角色错位，表现出较为浓厚的行政色彩。政府大包大揽的行政思维下，部分地方政府视家庭照护床位为一项福利性服务，通过投入大量财政资金，为供需双方提供费用补贴以支撑家庭照护床位的运行，甚至作为一项政府购买服务，面向兜底老年人。进而导致服务供给在很大程度上取决于各级财政投入的增量，养老服务空间被国家福利大量挤占，社会资本处于缺少话语权的配角地位，市场供给空间难以释放，参与积极性不高。三是政策功能定位不准。倾向于将家庭照护床位异化为机构养老床位向家庭的延伸，并将家庭照护床位“通过适老化改造和智能设备安装以便提供应急处置、安全协助服务”的基本底线要求变相为政策核心功能，而选择性缺漏了本应是家庭照护床位政策实施初衷的协调服务体系发展困境、整合医养服务资源、促进多维政策耦合等多方面政策核心功能定位。家庭照护床位尚未解决居家上门服务固有的资源分散化、碎片化的问题，没有实现与其他社区居家养老服务的整合、集约供给，在服务同质性较强的情况下，表现出与其他服务资源重叠、竞争、割据的情况，自然难以吸引老年人的购买积极性，在实践运营过程中出现需求不足、供给乏力的双重障碍。一是资源整合的定位不明确。在政策文件和实践运营中，家庭照护床位更多强调的是已有机构服务和社区养老服务向家庭层面的延伸或叠加，也即通过居家上门服务的形式，实现服务主体在居家养老中的扩展。而事实上，家庭照护床位的资源整合并非局限于此，其核心命题，应是“如何在家庭这一基本照护单元，对各类资源进行整合、协调，从而提供‘医-养-康-护’一体化服务”。但这一功能定位问题尚未在政策文本中得到明确回答，同样也是家庭照护床位现实运作过程中所忽略的重要环节。整合理念的定位不明，在很大意义上导致家庭照护床位的资源整合流于形式，无法解决居家失能老人服务供给碎片化问题。二是资源整合的状态层次较低。即主要依托于服务提供主体现有的服务资源，对家庭非正式照料进行替代和对已有正式照护资源进行叠加，而不是各类照料资源在家庭层面的有机整合。未能全面体现对居家养老老年人连续、稳定、整合的照护支持。在这种低层次的整合中，面对服务对象分散化、服务内容多样性，家庭照护床位仍然以专业区分、项目有别的工作方式推进，具有不同服务功能的服务机构无法实现协同供给服务，单位服务成本提高，因而也在一定程度上导致其参与积极性低。三是资源整合的配套保障不充分。主要表现为部门分割、政策重复与割裂、技术鸿沟等问题，使得资源之间难以实现优势互补。在部门协同上，条块分割的行政体制使得不同部门间难以形成协同合作机制，因而所提供的各项政策也无法有效衔接或者出现政策重叠，导致资源重复投入与浪费。在技术操作上，目前，大数据、物联网、区块链等信息技术还未在老年人居家养老服务中发挥出资源整合的优势作用。基于家庭照护床位需求不足、供给乏力的双重政策实施困境，本文认为，进一步推进家庭照护床位发展，既需要正本清源，厘清基本属性、功能定位，回归家庭照护床位政策本色，同时也急需探索出一条居家“医-养-康-护”一体化的资源整合发展路径。家庭照护床位政策，既不是机构养老的延伸服务，亦不等同于传统的社区居家养老服务，而是嵌入式养老模式的创新发展，是城市高质量发展和精细化治理的体现。在服务对象上，家庭照护床位的服务范围应是小规模的、精准化的，应坚持以“达到一定失能、失智程度的居家老年人”为核心面向。在福利属性上，家庭照护床位应处理好政府、市场、家庭间的多元主体角色和责任边界，摒弃政府大包大揽的行政思维导向和低效、无效的指导与投入，通过合理的绩效型财政补贴政策，向市场化服务主体赋权增能，培育服务市场主体力量和老年人服务意识，促进养老服务市场发展，并最终实现家庭照护床位向准市场化服务产品的跨越。在功能定位上，应注重“补充”“协调”“整合”的多重内涵，即在满足灰色地带老年人刚性需求、弥合现有养老服务体系缺漏的同时，协调传统机构、社区、居家养老模式，探索实现居家“医-养-康-护”一体化整合照护。囿于我国行政矩阵制的政府治理架构，不同职能部门之间具有各自不同的利益诉求、动力机制和策略选择，并在日常运行过程中常常呈现出部门割据、各管一摊的状况[3]。而这种由于部门分割导致的内生性制度矛盾，使得高度意义上的资源整合，特别是“医”和“养”之间的整合，在短时期内不具有现实可操作性。因此，家庭照护床位的资源整合目标，应是在客观认识部门分割、行政机构条块化藩篱的前提下，寻求资源整合的最佳解决路径。首先，街镇社区作为国家治理的末端，既有一定的行政权力，又被分配了包括涉老事务在内的众多事务。相较于上层职能部门而言，其受科层组织结构的影响更小，因而资源整合的体制性掣肘较小，灵活性空间更大，也更有可能超越部门间的利益本位主义，成为协调各方职能部门任务、创造整合型服务供给的最佳试验田[4]。因此，街镇社区应是整合照料的基点。其次，整合照料的目的在于使服务消费者能够获得综合、连续的照护服务。从需方的角度来看，只需有一个完全代理人告诉自己在各个时空维度应该联系谁，并获得什么服务，这与供方来自什么组织、组织性质是什么等没有直接的联系。因此，家庭照护床位资源整合的核心，不在于不同部门、组织形式的整合，而在通过相关机制的设计，实现以老年人个体为中心的，实际运作层面的服务供给一体化。总体而言，家庭照护床位的资源整合，应以街镇社区为基点，以老年人住所为场域，以老年人个体为中心，由不同服务机构共同为老年人提供连续性养老、医疗、康复、护理服务，实现服务终端的功能性整合[5-6]。借鉴日本“介护经理人”理念[7]、荷兰“博组客”居家照护服务模式[8]以及上海市古美街道养老服务综合体模式，本文认为，家庭照护床位的居家“医-养-康-护”一体化，可探索以照护个案管理师（Care Manager）为媒介、以智能科技为支撑的整合路径。一是要做好居家照护服务方案的制定。照护服务方案的制定，需要从服务接受方、服务提供方、政府补贴出资方等多方的利益均衡角度出发，在同时考虑了顾客服务需求满足、服务组合的效用和便利性、服务提供商自身资源使用情况、服务资金有效利用等的基础上，形成具有针对性的居家照护服务方案，确保服务资源的整合优化。二是做好服务信息、资源的协调。根据老年人身份特征、需求特征，老年人所获取的照护服务往往不只是一种，可能涉及多家服务机构，同时也可能面临多种涉老政策资源。因此，一方面，“养老管家”要协调好各方服务提供主体，实现老年人评估信息共享、服务流程透明，确保服务供给连续性、一体化；另一方面，要协调好老年人各类权益、政策资源，促成优势政策资源的有效链接、整合利用。三是要做好照护服务的监督。通过定期对老年人的健康状况、服务实施状况等进行评估，跟踪记录老年人详细信息，按照老年人需求适当调整服务内容。必要时，协调老年人、服务机构、政府间的联系，为需要的老年人提供机构-社区-居家养老模式间的转换，避免各类养老医疗服务机构因利益博弈而阻碍老年人顺畅转介。为确保“养老管家”协调、整合、配置各类服务资源的能力，服务接受者、服务方、街镇相关部门均应对其增能赋权。服务接收者赋权“养老管家”，允许其获取老年人及其家庭的必要信息，并向服务提供方开放，为老年人制定服务计划，择优选取服务主体上门服务；服务提供方赋权“养老管家”，允许其调配服务资源、开放服务方信息，并受其监督管理；街镇相关部门赋权“养老管家”，使其能够链接隶属不同职能部门管辖的服务主体、服务内容。同时，“养老管家”的人才来源，建议应由街镇一级医、养相关部门联合选拔，并接受部门联合监督。为规避“养老管家”的机会主义行为，需要建立相应的约束机制。一是探索将“养老管家”管理费用与签约老年人的健康状况相挂钩。二是借助区块链平台的共识机制，由多方主体共同参与照护计划制定，透明化“养老管家”服务流程；同时，基于区块链构建服务质量的互动评价功能，形成服务接收者满意度反馈、整合照护同行评议机制，实现第三方监督评价，促使整个系统能够在不停的反馈中向良性发展。一是健全居家老年人健康管理大数据库，详细记录老年人的基本情况、家庭照料情况、健康状况、诊疗病历、用药记录、社会保险参保情况以及各类涉老服务政策资源享受情况等信息，为整合照护提供基础。二是构建居家“医-养-康-护”一体化区块链网络管理平台。“养老管家”借助平台分析功能、识别机制，发现、分析、传递老年人需求信息，合理定制服务方案，做好服务记录与监督反馈；各服务主体点对点接收老年人服务资源匹配信息，线下输出服务，实现供需有序对接；基层涉老相关部门推动各方数据信息、服务资源对接，参与服务的管理、监督。三是围绕老年人居家环境建立完整的物联网感知系统。通过嵌入家庭照护床位、健康监测及信息传送等设备，动态监控居家老年人健康水平，实现老年人与服务机构、服务人员、职能部门的云端链接。居家“医-养-康-护”一体化养老服务的核心，是推动多元供给主体协同供给多样化服务内容，实现服务终端的一体化。然而，由于不同服务资源，特别是“医”和“养”传统上隶属于不同行政部门，两者结合必然会产生需要额外的合作成本，缺乏足够的合作动机。因此，有必要构建基层相关涉老部门，以及各方服务主体的激励相容机制，以激励多元主体协调、合作。可供参考的建议是，在基层涉老职能部门间，探索建立“责任导向”的公务合作制度，以保障老年人合法权益这一公共利益为行动指南，以有效可行的问责机制加强部门间的协同合作；对于市场行为主体，探索建立起合理的成本共担和利益共享机制，在确保服务颗粒度、专业度的同时，调动服务主体合作供给的积极性，实现服务终端整合供给[9]。确保居家“医-养-康-护”一体化服务体系可持续运作，关键在于这一体系的财务是否稳健运转。因此，需要拓宽多渠道资金来源，构建完善的支付保障机制，推动服务体系可持续。一是要加快建立健全长期护理保险制度，保障老年人由于失能失智引致的生活护理、临床护理服务。二是要借助资本市场利好偏向，通过积极的政策引导，培育市场投资活力，拓宽市场融资范围，从而形成质优价廉的照护服务市场。三是要充分撬动老年人个体对长期照护服务的消费需求和消费水平。在短期内，可通过一定程度的政府补贴，扩大政策吸引力，长期内，则有必要构建合理的医-养-康-护服务价格机制。
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作者简介：
章晓懿，女，博士，教授，上海交通大学国际与公共事务学院，研究方向为老年福利。
马德秀，女，硕士，教授，上海交通大学，上海市老教授协会会长，研究方向为公共政策。
陈谦谦，女，博士研究生，上海交通大学国际与公共事务学院，研究方向为养老保障。*通讯作者。
本文为《今日科苑》2021年第7期文章，转载需注明作者单位。
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