【彤心飞传】中国原创研究 | 房性心肌病与不明原因栓塞性卒中

缺血性脑卒中有将近30%的患者病因不明，定义为隐源性卒中（cryptogenic strokes，CS）。目前多项研究提示大多数的CS病灶起源于栓塞，不明原因栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）这一新概念首次在2014年被提出，用来描述无病灶同侧颅内外颈动脉粥样硬化中重度狭窄、心源性或其他少见病因的非腔隙性缺血性卒中。房性心肌病是用来描述心房结构、功能和电生理异常的一种病理生理学概念，目前认为即使没有心房颤动（简称房颤），房性心肌病亦可形成心房内血栓，进而引起血栓栓塞事件，故房性心肌病被认为是ESUS的一种潜在机制。

近日，西安交通大学第一附属医院罗国刚教授与李国良教授合作完成一篇综述，发表在Frontiers in Cardiovascular Medicine杂志。该综述通过回顾整理房性心肌病及ESUS相关文献，讨论了房性心肌病及ESUS的概念、机制、二者之间的关联及临床应用价值，旨在加深对于房性心肌病与ESUS之间联系的理解，为ESUS二级预防策略的制定提供参考。

该文章首先介绍了“ESUS”概念的由来，尽管国际上存在多种IS分型方法，但考虑到临床应用的广泛性，目前TOAST分型仍是应用最广的分型标准。根据该分型标准，尽管经过广泛筛查仍不能发现明确病因的IS即CS，仍占所有IS将近30%，目前研究发现约60%的CS患者病灶位于皮质，提示有可能大多数的CS病灶起源于栓塞。因此在2014年，有学者提出了ESUS的概念，是指排除颅内外中重度狭窄的血管及心源性或其他少见病因的非腔隙性IS，并认为ESUS代表了80％-90％的CS。ESUS的概念细化了IS的类别，其主要目的是确定一组可能从抗凝剂中获益的患者，为二级预防药物的未来随机试验设计提供基础。

目前认为多种原因可以引起ESUS，房性心肌病是其中一种，2016年国外房性心肌病专家共识中给房性心肌病提出了明确的定义，指出在多种危险因素的影响下，心房可逐渐会发生病理改变（如心肌纤维化、炎性浸润等），进而影响机械功能或电生理功能，并进一步导致基质重构、电生理重构，从而引发临床可见的症状及体征。

图1总结了房性心肌病主要包括的病理生理改变，包括心房纤维化、心房机械功能障碍、心房电功能障碍和高凝状态。心房纤维化是房性心肌病最主要的病理改变，长期以来多认为房颤可引起心房重构，诱发心房纤维化，但研究发现3.1%健康人亦有心房纤维化，故即使不存在房颤，心房纤维化亦可发生，其本质是房性心肌病逐渐进展所发生的改变。心肌纤维化是指心房心肌内纤维组织的进行性积聚，常与年龄、亚临床全身炎症性疾病（高血压、糖尿病、冠心病、自身免疫性疾病）等相关，这些因素之间相互作用，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生血管紧张素II，从而导致心脏内皮功能异常、心肌纤维化等病理改变。血管紧张II产生活性氧，钙离子处理异常和钙超载，从而导致心房结构重构。此外，Ang II产生转化生长因子-β1 (TGF-β1)，这同时也是Ang II的关键下游产物。TGF-β1由心肌细胞和成纤维细胞分泌，通过作用于TGF-β1/Smad途径促进心肌纤维化，可介导下游基因产物结缔组织生长因子(CTGF)增加心房纤维化、传导异常，最终，这些因素导致心肌的电生理重构和结构重构。

图2展示了房性心肌病与卒中之间的发病机制，即房性心肌病患者可能是在一种或者多种危险因素的作用下，逐渐出现心房纤维化、心肌肥大、脂肪浸润等病理改变，引起心房肌束分离，进而发生机械功能障碍或电传导异常，因此这类患者的可因疾病进展的不同时期而出现不同的临床表型，房颤可能是房性心肌病的一种临床表现形式，但二者为平行关系，不存在绝对的因果关系。房颤亦可以促进心房基质及电重构，从而加重房性心肌病的疾病进展，二者相互影响，形成恶性循环。再者，房性心肌病患者由于其基质异常，容易引起血流动力学异常，导致血栓形成，故IS可能也是房性心肌病的并发症之一。

房性心脏病、房颤、卒中之间的关系也促使人们对于栓塞性卒中发生机制的重新理解，房颤并不是栓塞性卒中发生发展必要一步，房性心脏病可能在其中起着不可忽视的作用，其可独立导致血栓形成，进而引起栓塞性卒中发生，各房性心脏病标志物独立于房颤与卒中风险相关，这表明房性心脏病很可能是栓塞性卒中，尤其是ESUS的潜在机制。

参考文献

Ning Y, Tse G, Luo G, Li G. Atrial Cardiomyopathy: An Emerging Cause of the Embolic Stroke of Undetermined Source. Frontiers in cardiovascular medicine. 2021;8:674612-674612. doi:10.3389/fcvm.2021.674612