收藏!2021厦门医保年度医保报销比例解读

Hello，小伙伴们大家好。

前不久厦门市刚发布了2021医保年度最新的医保报销政策。

 

有些小伙伴说，我知道这个和我有关但是表格太多看不明白，我应该怎么理解呀？

别着急，咱来给你捋一捋。

1. 关于医保

在开始说之前，先和大家普及一个基础概念。咱们的医保是一个对全民进行的基础保障，所以它【保而不包】，报销是有范围的。

 

用一张图清晰地解释一下。

扣除起付线、封顶线和一些自费、自付的部分，剩下的才是我们医保报销的范围。

 

▌起付线：医保基金的起付标准，必须过了起付线才可以按规定报销。但可以由个人账户、健康账户、家庭医疗共济账户或现金进行支付。

▌封顶线：医保基金的最高支付限额，即参保人一年度内累计能从医保基金里获得的最大报销限额，超过部分也是不予报销的。

▌自费部分：国家出台的社保三大目录，分别是基本医疗药品目录+诊疗项目目录+医疗服务设施目录。它们规定了部分设备、医疗品不在社保报销范围内，比如我们常听说的一些治疗癌症和罕见病的进口药、特效药。在可以报销的药品中，还分为甲类药和乙类药。只有甲类药是全额可以报销，乙类药有部分需要自费。

感兴趣可以通过药智数据查询医保目录

https://db.yaozh.com/yibao 

或是通过医保局官方网站查询每年度的药品目录政策http://www.nhsa.gov.cn

 

▌自付部分：扣除以上部分后，医保还规定了报销比例，不同等级的医院就医、不同的参保身份、不同的医疗费用金额报销比例不同。

 

特别提醒：不同地区起付线、封顶线和报销比例标准不同，请具体查询当地发布的政策。

除此以外，还有一些类似于第三者造成的伤害、车祸造成的费用报销也不属于医保报销范畴，但因为不是今天的重点，在此就先不展开细说。

 

2. 政策解读

 

清楚了医保报销范围以后，再来拆分我们的报销政策看就清楚多啦。

我们以参保人数较多的【城镇职工医疗保险待遇简明表】这张图举例，应该如何解读。

01

先看抬头：参保身份。

目前，厦门市的参保身份主要是四大类：城乡居民、城镇职工、大学生和未成年人、外来从业人员。其中，比较容易混淆的两个概念如下：

• 城乡居民：主要针对的是一些没有工作的居民；

• 职工医保：主要针对的是有工作单位的、灵活就业、个体商户等人员。

 

由于不同群体在参保缴费上有差别，因此报销比例也不同。职工医保因为缴费金额要高许多，相对的报销比例会更高一点。

 

02

再看横轴：不同医院，比例不同。

我们可以看出，同样的参保人群，在一级及以下医疗机构的报销比例高于三级医疗机构。

 

一级医疗机构就是常见的社区等基层医院，二级是跨社区的地区性医院，三级是我们比较熟知的提供全面综合医疗服务的大医院。

 

很多人有点感冒发烧、普通肠胃炎都喜欢跑到三级医院去，生怕社区医院不靠谱。国家鼓励老百姓小病都在基层医院解决，大病再去大医院。因此，医保部门通过提高在一级医疗机构的报销比例，起引导作用。

 

03

看纵轴：门诊、住院和大病医疗。

厦门市建立了基本医疗保险+大病医疗保险+医疗救助三位一体的医疗保障体系。

大病保险是基本医疗保险的拓展和延伸，针对大病患者的高额医疗费用，在基本医保基础上给予进一步的支付，让患者可以进行“二次报销”。

但是，它对于医保的连续缴交期限有要求！一定要注意！这部分在下面会详细说。

04

最后看状态：退休、在职。

一般情况下，职工医保参保人，退休人员的报销比例会比在职的人员高一些。

以下我根据三级医院（首次住院）报销比例做了示意图，便于大家能更直观理解。

完整政策内容请查看原文。

 

城镇职工医保

 

在这部分，我们需要注意的是，大病保险对医保的缴交有要求，必须连续参保24个月以上，才能按照原比例100%进行赔付。

在职人员与退休人员的比例也略有差别。

城乡居民医保

 

我们可以看出城乡居民报销比例低于城镇职工医保。如果连续参保，能提高报销比例，每满一年提高1%，最高5%。

对于大病保险，起付线比职工医保要高，同样有连续参保24个月才能按照原比例100%报销的要求。

 

大学生、未成年人医保

 

大学生、未成年人医保基本与城乡居民相同。

区别在于基本医疗保险部分没有起付线要求，直接可以按照比例报销。

大病保险也没有连续缴交的要求。

 

外来从业人员医保

外来从业人员医保和上述三部分有个较大差别，在基本医疗保险部分，它根据缴交年限决定报销比例。

同时，大病保险只有连续参保2年以上，才能参照城镇职工标准执行。

 

3. 非常重要的知识点！

 

在上述简要的解说里，相信大家都注意到了我不断在强调，连续缴交很重要！

参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上享受大病保险待遇。基本医疗保险待遇中断期间，大病保险待遇同时中断！

连续参保如果低于24个月，大病保险的报销比例也会受到影响。

因此，哪怕是大家在离职、换工作的时候，也千万不要中断缴交自己的医保！

 

有些小伙伴可能会说，如果无良公司给我偷偷断缴了，怎么办？

别怕！

根据《厦门市人民政府关于印发大病医疗保险办法的通知》，规定用人单位如果不按时足额缴纳基本医疗保险费，影响在职职工大病保险报销，则职工原应由大病保险赔付的医疗费，用人单位按照办法规定的待遇标准支付。

这也是给大家上了一个定心丸。

或许又有人会问，如果自己真的真的不小心断缴了怎么办？

简单归纳概括一下：三个月内补上！还有救！但如果超出三个月才补上，就要重新计算连续缴交时间了。

医保关系到我们自己看病报销的切身利益。

缴交中断相差甚远，因此千万要谨慎！

 

4.写在最后

 

好了，以上就是今天分享的内容。

 

医保是我们基本的保障体系，但是因为它的【普惠性】，决定了它只能帮助我们承担医疗费用中有限的部分，还有一部分需要靠我们自己来补上。

这也是为什么说商业保险是社会保障体系的有效补充。

 

下一篇，会和大家聊聊我们常见的企业职工医保、百万医疗、中端医疗、高端医疗等等不同的医疗险究竟有什么区别。

 

有什么感兴趣的话题，可以留言告诉我~

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