“医生,我血脂正常了,可以停药吗?”
发布于 2021-09-15 19:08
摄影：陈占彪
作者：纪文洋 龙海市第一医院
来源：心路星尘
现代生活丰富多彩，各种好玩好吃的东西层出不穷，只要想得到，就没有吃不到的，同时生活工作繁忙，点餐叫餐的朋友特别多，似乎也是时尚的一种方式，高盐高脂的快餐也导致高脂血症的患者越来越多。
生活方式的急剧改变造就了很多以往较少的富贵病，很多高脂血症的病人都合并冠心病、高血压、糖尿病，这类人群常用的降脂药物就是他汀类药物。
摄影：陈占彪
前些天门诊，老李拿着最新出炉的验血报告，瞪大眼睛满怀希望的问我：医生，我血脂都正常了，整张生化报告单上都没有箭头，可以把降脂药停了吧？
老李今年62岁，有高血压病史，没有规则服药，半年前因为反复胸闷来住院，检查后发现有冠心病、高血压，高脂血症，出院后一直有规则服药，饮食也按照我说的方法控制，效果不错。
这次复查血，所有的指标都已趋于正常，其中低密度脂蛋白胆固醇LDL-C已经降到了1.82mmol/L，所以他希望能停用降脂药物。
摄影：陈占彪
当然化验单上没有了箭头，这是一件好事。然而对于老李来说，却还远远不够。
这是因为化验单上所标示的血脂正常值，针对的是没有心血管疾病以及心血管疾病高危因素的健康人群的参考指标。
而对于有冠心病、高血压、糖尿病、心肌梗死等心血管疾病高危人群来说，根据不同的危险分层，要求达到的血脂标准也是不同的。
例如，62岁的老李有冠心病、高血压，那么这种情况本身就是属于心血管疾病发病高危人群，也就是说未来10年出现心脏事件风险的机率大于10%。
这种情况下，我们建议要把LDL-C控制在1.8mmol/L以下，或者在原来的基础上至少降低50%，而不仅仅是化验单上的正常参考值范围，这样才能降低心血管疾病发病的风险，要持续达到这个标准，如果没有禁忌症的话，一般需要长期服药。
摄影：陈占彪
不同危险人群调脂的目标：
极高危者LDL-C＜1.8 mmol/L
高危者LDL-C＜2.6 mmol/L
中危和低危者LDL-C＜3.4 mmol/L
LDL-C较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。
极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。
我们体内的胆固醇主要有两个来源，一个是饮食摄入，大约占不到1/3，另一个是肝脏合成的内源性胆固醇，大约占2/3以上。
也就是说，即使饮食中一点胆固醇都不摄入，我们体内仍然会不断产生大量的内源性胆固醇。因此就算目前血脂已经达到目标值，然而一旦停药，胆固醇仍然会升高，对于心血管疾病发病高危人群来说，风险就会加大，所以降脂药一般需要长期服用。
摄影：陈占彪
那么减少用药的前提是什么呢？
1. 首先必须做到低脂饮食，均衡膳食。
2. 减少精粮的摄入，增加粗粮的比例，例如全谷物或者豆类，碳水化合物每天控制在总能量的50%~65%。
3. 增加膳食纤维，每天至少400~500克蔬菜，适当的水果。
4. 每天控制食油的摄入在25克以内。
5. 动物蛋白建议可以选择鱼肉、禽肉，适量乳制品，少许红肉。如果选购酸奶一定要注意含糖量，否则高糖会增加肥胖的机率。
6. 少喝可乐、含糖饮料，戒烟限酒，适当运动。
如果通过生活方式的调节和药物的控制能够让血脂达标稳定，在病情许可的情况下，那么可以在医生的指导下，在合理范围内尝试减少他汀类药物的剂量，但绝不能随意减药或者停药。
摄影：陈占彪
很多患者之所以想要停药，是因为担心他汀类的副作用，这些担忧主要集中在肝脏、肌肉和肾脏的安全性，其实多项大型临床研究和临床上多年的应用证明他汀总体是安全的。
✿他汀类药物出现肝脏转氨酶升高的发生率很低，临床上有意义的升高约为1/10万。当然如果出现转氨酶升高3倍以上、总胆红素升高，那么应该减量或者停药。如果转氨酶升高在正常上限三倍以内，可以减量或者在原剂量的的基础上进行观察。
✿如果患者出现很明显的肌肉疼痛、乏力等等情况，那么需要到医院就诊，检查“肌酸激酶”等等指标，医生会根据情况判断是否和药物有关，如果和药物有关，可以停药观察、减量或者更换其他药物。
✿对于肾功能，一般认为他汀对轻中度的慢性肾脏病变是没有影响的。当然不同他汀类药物代谢的途径不一样，有些从肾脏代谢，有些从肝脏代谢，所以对于肾功能不全的患者，可以根据病情选择不同种类的他汀。
摄影：陈占彪
总之，对于有适应证的患者来说，降脂治疗是长期的，生化报告里的参考值只是针对正常的健康人群，而心血管疾病高危人群要根据不同的危险分层，达到不同的降脂目标，不应该认为血脂化验单上各项指标均在正常范围内就不需要治疗了。
参考文献：
中国成人血脂异常防治指南 (2016 年修订版 )
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