【EAU2021】RCC的随访 | 肾癌指南(13)

8. RCC的随访

8.1 引言

RCC治疗后的监测使泌尿外科医生可以判断及监测：

• 术后并发症；
• 肾功能；
• 局部复发；
• 对侧肾脏复发；
• 远处转移；
• 心血管事件。

对于RCC治疗后的随访策略尚无共识，虽然早期发现复发可以提高生存率，但有限的证据表明术后频繁的影像学检查并不能提高早期发现复发的可能性。因此，并非所有患者都需要深入的放射学检测。随访对于评估功能结局和限制长期后遗症（如肾功能损害、终末期肾病、心血管疾病等）的损害也很重要。

目前，关键问题是在随访和后续治疗中所进行的复发检测是否会导致患者的生存结局发生有意义的变化。

与高级别和（或）局部晚期疾病相比，T1a低级别肿瘤的手术结局大部分是很好的。因此，考虑到不同RCC发生局部或远处复发的风险不同，对随访进行分层是合理的。虽然没有随机随机证据，但大量研究揭示了长期随访的预后因素（LE：4）。研究表明接受结构化监测随访的患者比未接受结构化监测的患者有生存优势；接受常规随访的患者比未接受常规随访的患者具有更长的OS。

此外，最近提出了个性化且基于风险的RCC随访方法。作者使用竞争性风险模型来计算非RCC死亡的危险超过RCC复发风险的时间，该竞争性模型结合患者年龄、病理分期、复发部位和合并症。对于低级别但Charlson合并症指数≥2的患者，无论年龄如何，术后一个月非RCC死亡的风险超过腹部复发的风险。由该专家组发起的RECUR联盟收集了类似的数据，旨在为指南建议提供比较者。最近发布的RECUR数据支持基于风险的方法。具体来说，竞争性风险分析表明，对于低危患者，非RCC相关死亡的风险大超过了初次手术后短期内发生RCC复发的风险。对于中危患者，在手术后约4到5年达到相应的时间点。对于高危患者，RCC复发的风险持续超过非RCC相关死亡的风险。在不久的将来，基因图谱分子可能会改善现有的预后评分，辅助试验数据集的外部验证有望改善患者复发风险的分层。

PN后的复发较为罕见，与早期诊断有关，因为手术是最有效的治疗方法。对侧肾脏的复发很少(1-2%)，大多发生在晚期(中位5-6年)(LE: 3)。随访可以早期发现局部复发或转移。在转移性疾病中，肿瘤的扩大生长会限制手术切除的机会，而手术切除被认为是可切除病灶(尤其是单发病灶)的标准疗法。此外，如果肿瘤负荷较低，肿瘤复发的早期诊断可以提高系统治疗的疗效。

8.2 针对哪些患者以及何时进行哪些影像学检查？

• 正电子发射断层成像、PET-CT和骨闪烁成像不应常规用于RCC随访，由于它们的特异度和灵敏度有限。
• 监测还应包括肾功能和心血管危险因素的评估。
• 在对胸部和腹部常规影像学检查范围之外，应考虑对有器官特异性症状的患者进行靶向成像，例如对有神经系统症状的患者进行脑部CT或MRI成像。

关于最佳随访时间仍存在争议。一些作者认为，五年后的随访进行影像检查不划算；然而，晚期转移更有可能是孤立的，并证明更积极的治疗是有疗效的。此外，如果及早发现肿瘤，对侧肾脏发生肿瘤的患者可以接受NSS治疗。一些作者设计了评分系统和列线图来量化患者发生肿瘤复发、转移和随后死亡的可能性。第6章的预后章节中总结了这些模型，并对其进行了总结和验证(LE:2)。使用预后变量，已经提出了几种基于阶段的随访方案，虽然没有一个提出消融治疗后的随访策略。术后列线图可用于估计五年后无复发的可能性。最近，一个基于年龄、症状和TNM分期的术前预后模型已经发表并得到验证(LE:3)。

需要一种用于对RCC治疗后的患者进行监测的随访算法，不仅要考虑患者复发的风险，而且要考虑到给定治疗的有效性 (表8.1)。这些预后系统可用于根据预测的复发风险调整随访时间表。除此之外，基于合并症和诊断时年龄的预期寿命计算可能有助于在随访期间指导患者。

表8.1. 考虑到患者复发风险和治疗效果，局部RCC治疗后的随访时间表 (基于专家意见[LE: 4])

风险分级(*)	手术后肿瘤学随访
	3mo	6mo	12mo	18mo	24mo	30mo	36mo	＞3yr（**）（***）	＞5yr（**）（***）
低复发风险   ccRCC: Leibovich评分 0-2   非ccRCC： pT1a-T1b、pNx-0、M0和组织学等级1/2	-	CT	-	CT	-	CT	-	CT 每两年一次	-
中度复发风险   ccRCC: Leibovich评分 3-5   非ccRCC： pT1b、pNx-0和（或）组织学等级3/4	-	CT	CT	-	CT	-	CT	CT 每年一次	CT 每两年一次
高复发风险   ccRCC: Leibovich评分 ≥6   非ccRCC： pT2-pT4，无论组织学等级 或 pN1、cM0，无论pT、组织学等级,	CT	CT	CT	CT	CT	-	CT	CT 每年一次	CT 每两年一次

ccRCC=肾透明细胞癌，CT=计算机断层成像，mo=月，yr=年

上表提供了采用NSS或RN进行局部RCC治愈性治疗的患者低、中、高复发风险随访策略的建议。表格中的CT指的是胸部和腹部的成像，或者可以进行腹部的MRI来代替CT。

*复发风险分级应基于经过验证的预后模型。EAU RCC指南小组推荐2003年Leibovich模型。但是，医生可以根据自己的国家/地区推荐使用其他经过验证的模型。对于经治疗的局部非ccRCC，专家组以类似的方式建议使用UISS分期来确定复发风险。

**对于所有复发风险，功能随访(主要监测肾脏和心血管功能)可根据特定的临床需要继续进行，而与肿瘤随访的时间无关。

***对于随访时间分别为3年以上的低风险和5年以上的中风险患者，根据合并症、年龄、预期寿命和/或患者意愿的评估，建议患者终止肿瘤随访影像学检查。

8.3 RCC患者RN或PN或消融治疗后监测的证据概述和建议

证据概述	证据水平
RCC治愈性治疗后的功能随访有助于预防肾脏和心血管功能的恶化。	4
肿瘤学随访可以发现局部复发或转移性疾病，患者仍可通过手术治愈。	4
NSS后，较大(＞7厘米)肿瘤或手术切缘阳性的患者复发风险增加。	3
接受随访的患者总存活期高于未接受的患者。	3
预后模型根据TNM和组织学等级对RCC复发风险进行分层。	3
在竞争风险模型中，对于低危患者，非RCC相关死亡的风险超过了RCC复发或相关死亡的风险。	3
预期寿命评估是可行的，并且在随访期间为患者提供咨询。	4

建议	推荐强度
局部RCC治疗后的随访以复发风险为基础。	强
对接受保留肾单位(NSS)手术和接受根治性肾切除术(RN)的患者进行功能随访(肾功能评估和预防心血管事件)。	弱
对肿瘤直径大于7厘米或手术切缘阳性的患者进行保留肾单位手术后要加强随访。	弱
当死于其他原因的风险是复发风险的两倍时，考虑减少随访。	弱
复发风险的分层基于经过验证的特定亚型模型，如ccRCC的Leibovich评分或非ccRCC的UISS分期系统。	弱

8.4 研究重点

显然有必要进一步研究以确定随访是否能优化患者的生存率。评估哪个时间点的随访最有可能发现复发的数据对临床实践最有价值。

应该研究新的手术预后指标，以确定随着时间的推移复发的风险。