TSH发生波动,左甲状腺素片就要调药吗?

发布于 2021-09-21 19:39

*仅供医学专业人士阅读参考

揭秘TSH出现波动的各种因素。

对于部分诊断为甲状腺功能减退或甲状腺术后需要进行促甲状腺素（TSH）抑制治疗的甲状腺患者，在长期服用左甲状腺素的同时，免不了经常需要进行甲功检测。

相信有很多甲状腺患者，尤其是刚刚开始琢磨甲功报告单的甲状腺患者，看见上上下下的箭头翻滚就直接不安了。

尤其是TSH指标，比如下面这张甲状腺患者的甲功报告单，连续三个月，愣有坐过山车的感觉……

图1 源自i甲专线医学动态预警中心，由i甲HOME甲状腺患者提供

那么问题来了：究竟有哪些因素导致TSH水平波动？这些波动对甲状腺患者康复的影响大吗？

接下来小编就给甲状腺患者们揭秘TSH出现波动的各种因素。

一、正常波动：季节、温度与昼夜节律

长期的进化导致我们机体演化出了与外界环境相匹配的适应机制。

我们可以简单理解为：在低温环境下即所谓冷暴露，身体对产热的需求增加会导致甲状腺激素水平上升，因此触发体内甲状腺激素分泌的负反馈调节机制，将会导致TSH升高。

2017年发表的一项研究显示：超过1年的时间内，TSH 浓度变化表现出冬天出现峰值、夏季呈现下降的谷底，二者间的绝对差异超过 10%~15%。

不仅仅是季节，即使在一天之中，TSH的变化水平也可能达到2倍左右。

有研究显示（如下图）：TSH一般在晚上开始升高，午夜后2~4小时达到高峰，之后开始下降，早上近8：00左右为低值（有时下午可能更低）。这种昼夜节律所带来的TSH波动更大的可能源于下丘脑TRH分泌的调节。

值得注意的是，随着年龄增长，这种波动节律会减弱，而睡眠状态会降低TSH峰值水平。

简单说来，季节及体感温度等因素都将影响TSH的增高或降低，这种变化属于正常波动，甲状腺患者们无需因此而产生不必要的焦虑。

二、特殊原因：妊娠期/避孕药/皮质醇/应激状态

个体处于一些特殊时期也可能导致TSH水平的改变。这其中，妊娠是一个重要影响因素。

通常情况下，孕早期妇女的TSH水平有所降低,随着怀孕时间延长，TSH水平逐渐升高，尤其到孕晚期，TSH水平高于非孕期。

如果女性甲状腺患者处于这样一个周期，了解下面这张图，就会明白自己指标的波动是否与孕期相符。

同时我们也要注意：口服避孕药因为属于雌激素类制剂，可作用于垂体，导致垂体分泌TSH，因而将会导致TSH水平升高。

还有一种情况，如果身体是处在应激状态下（危险环境、手术或创伤），下丘脑-垂体-甲状腺轴这个系统也会参与到反应中。在这种情况下，“压力激素”-皮质醇通常会大量上升。

而TSH的变化可能会比较复杂：通常认为皮质醇的浓度上升会导致下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节功能降低，使TSH水平下降。但也有相关研究显示TSH呈现先增高后降低的状态。

总而言之，情绪压力下的应激状态对TSH波动的影响同样不能忽略，良好的情绪管理以及稳定的心理状态也是甲状腺患者们TSH达标的重要环节。

三、药物因素：肠胃吸收/药物干扰

对大多数正在服用左甲状腺素（L-T₄）的甲状腺患者来说，TSH的波动则往往与服用的药物关系密切。

由于TSH对游离T₄的变化非常敏感，因而，体内吸收的L-T₄浓度微小变化，都会导致TSH的较大波动。因此，药物的胃肠吸收环境以及药物之间的相互作用是最值得重视的两方面。

1.胃酸分泌缺乏：胃酸分泌不足会使胃pH升高，可能导致药物溶出减慢、溶解不完全，影响药物生物利用度和吸收。

2.合并胃肠道疾病：如合并幽门螺杆菌感染相关胃炎、萎缩性胃炎、慢性溃疡性结肠炎、肠道菌群失调等疾病，往往因为胃肠粘膜受到破坏，导致肠黏膜吸收能力下降，无法充分吸收L-T₄。

如果因为其他疾病治疗用药诱发TSH波动，情况相对会更加复杂。简单点说，可能因为该药物直接影响TSH合成或分泌，也可能通过药物和外源性甲状腺激素相互作用，间接会导致TSH水平波动。

下面这两张图，可以供大家参考：

四、生活因素：膳食作用干扰

至于日常生活中食物与左甲状腺素的合用干扰，最重要的几点仍旧要记住：

最好在早餐前1小时或睡前（晚餐后至少3小时）规律服药；

避免与某些食物（牛奶、大豆蛋白、高膳食纤维素制剂、咖啡）以及铁剂、钙剂等合用，否则会干扰左甲状腺素吸收，导致TSH水平升高或波动。

五、如何看待：应重视但无需过度

相信很多甲状腺患者尤其是甲状腺术后需要TSH抑制治疗的甲状腺患者已经知道了TSH这个指标的重要性，甚至将肿瘤复发与TSH指标的变化直接等同了起来，心情随着数值的波动而起落。然而，当我们仔细了解了TSH指标波动的若干因素后，我们可能就会真正释然：

TSH指标数值本来就在不断波动，无需去纠结TSH达标范围内的波动。

偶尔超越TSH达标范围内的几次波动，不会对治疗效果产生特别的影响。

尽可能在日常生活中做到规律服药及饮食、环境宜忌，有助于及时、准确调整药物剂量，确保TSH达标。

合并了相关胃肠道疾病或者需要应用一些可疑治疗药物的时候，一定要咨询相关专科医师，避免自作主张用药。

做到了上述这些，相信你下次看报告单会变得更加从容。

参考文献：

[1]Yoshihara A, Noh JY, Seasonal Changes in Serum Thyrotropin Concentrations Observed from Big Data Obtained During Six Consecutive Years from 2010 to 2015 at a Single Hospital in Japan. Thyroid. 2018 Apr;28(4):429-436.
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