双肺均不超过1cm的磨玻璃结节到底是什么

1. 结节回头看

 

 

病人来门诊无非是想要了解两个问题：1.这两个结节的性质是良性还是恶性？2.这两个结节与20年前的子宫内膜癌有没有关系？

    先说第一个，良恶性的问题。磨玻璃结节在动态观察过程中（也就是间隔至少一个月以上的时间）没有消失的迹象，就基本排除了急性或亚急性炎症，慢性炎症多为实性，极少见磨玻璃或混杂磨玻璃密度结节，也可以大体排除。排除了炎症，磨玻璃密度结节最常见的就是肿瘤系列的病变，按照病变的发展程度，从早到晚依次为非典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润癌、浸润癌。最新的世界卫生组织（WHO）的肺腺癌分类中，将原位癌和非典型腺瘤样增生一样，归类为前驱腺体病变，不再作为肺癌对待，但这些都是同一个发展轴上病变。从CT上来说，磨玻璃结节越小、密度越低，越有可能是非典型腺瘤样增生，密度越高、结节越大，越有可能是浸润癌。这是基本的变化规律。

我们这位病人，结节虽然不大，但密度最高的地方-350Hu左右，依照我们的经验，高于-500Hu就应该提高警惕，所以，该病人的结节还是应该归为高风险结节，高度怀疑恶性。

再说第二个问题，和20年前的子宫内膜癌有没有关系。前面我们的分析其实已经部分回答了这个问题。磨玻璃结节随访不消失考虑为肺部肿瘤时间轴上的病变，那就是说应该是原发肺部肿瘤，不考虑转移瘤。如果为其他部位肿瘤转移到肺部，都是实性结节，基本上没有磨玻璃结节。尽管病人同时出现两个结节，但许多病人的磨玻璃结节是倾向于多发的，也就是说，病人的两个肺部磨玻璃结节都是独立自行生长的，不是由其他部位转移过去的，也不是肺部的一个结节转移形成另一处结节的。

既然这两个结节可能是恶性，患者又相对年轻，那就应该考虑手术切除。是双侧一起做，还是分开做？

考虑到尽管是胸腔镜微创手术，但双侧同时手术依然创伤偏大，生理负担重，并且磨玻璃结节多是惰性结节，生长速度缓慢，允许一定时间内的观察，不会影响最后的治疗效果，所以我们建议分期手术。而左肺下叶结节比右肺结节大，中心似有实性成份，并且胸膜有牵拉，评估恶性程度可能会更高一些，因此，建议先做左侧后做右侧。

因为双侧都要手术，要尽可能为病人保留健康肺组织，我们避免了肺叶切除，采取肺段的切除方式。术前进行了三维重建规划手术方案，重建后发现结节都是位于段间平面附近，单纯肺段切除难以保证足够的切缘，而双肺段切除又损失肺组织过多，最后我们选择了联合肺亚段切除。左侧切除了S8a+S9b两个亚段，间隔三个月后进行了右侧胸腔镜手术，切除了右侧S2b+S3a两个亚段。

 

术后病理：左侧浸润性腺癌，贴壁生长为主，可见小灶乳头状结构，未累及肺被膜，未见脉管瘤栓，未见血管侵犯，淋巴结（—）。右侧浸润性腺癌，以腺管型和贴壁型为主，并见小灶微乳头结构形成，未见肺膜侵犯，淋巴结（—）。

目前病人早已恢复正常生活，状态良好。

 

  2.结节猜猜看。

  我们看看下面这个结节是什么。

 男性，58岁，体检发现右肺上叶结节来诊，胸部CT平扫可见右肺上叶一结节，实性，呈软组织密度，最大径24mm，有短毛刺，胸膜牵拉和棘状突起，所有这些特征集合起来，这个似乎没有什么悬念，首先考虑恶性。

 

 

 

 检查没有其他地方转移，准备手术治疗。术前常规加做胸部增强CT，以进一步评估血管周围和纵隔淋巴结情况，结果，结节中心部位出现了空洞，而且结节似乎也有缩小，最大径22mm。关键是，变化这样明显，两次CT中间却仅仅间隔了7天！

 

 

 这个结节到底是良性还是恶性？结核还是肺癌？请期待下期揭晓答案。