【指南解读】2020 年美国妇产科医师协会分娩后延迟脐带结扎的专家共识

选自：中华妇产科杂志2021年7月第56卷第7期

作者：刘誉 杨慧霞

北京大学第一医院妇产科妊娠合并糖尿病母胎医学北京市重点实验室100034

通信作者

杨慧霞，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn

摘  要

延迟脐带结扎对足月儿和早产儿均获益良多。对于足月儿，延迟脐带结扎可提高新生儿出生后血红蛋白水平，增加铁储备，促进早期生长发育；但同时需光疗的新生儿黄疸发生率稍有增加，因此，采取延迟脐带结扎的医疗机构需确保对新生儿黄疸的监测及救治能力。对于早产儿，延迟脐带结扎具有积极意义，可改善新生儿循环过渡、增加血容量、降低输血率、降低坏死性小肠炎和脑室内出血的发生率。对于产妇，延迟脐带结扎不会增加产后出血的发生率，亦不增加失血量；同时，延迟脐带结扎不会导致产妇产后血红蛋白水平的显著变化，也不会增加产后输血率。基于对大多数新生儿的积极作用，并结合其他指南建议，2020年12月美国妇产科医师协会建议，对于有活力的足月儿和早产儿，应在娩出至少30~60 s后再行脐带结扎。但考虑到医疗条件不同，应根据母儿实际情况，综合评估后再决定是否实施延迟脐带结扎。

由于缺乏对脐带结扎时机的明确推荐，生后早期脐带结扎十分普遍，通常在胎儿娩出后15~20 s 内完成。近年来，越来越多的数据表明，生后延迟脐带结扎（至少胎儿娩出30~60 s 后）对于足月儿和早产儿均具有积极意义［1‑2］。2020 年12 月，美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）发布了关于分娩后延迟脐带结扎的专家共识（简称共识）［3］，针对延迟脐带结扎的时间、对母儿的获益及风险、操作技术、适应证及禁忌证、与脐带挤压的比较以及特殊情况下的处理进行了全面梳理。本文现将共识要点解读如下。

一、延迟脐带结扎的时间

随着越来越多的临床证据的出现，各专业机构相继推出延迟脐带结扎的指南。WHO建议，足月儿和早产儿均应在娩出至少1 min后行脐带结扎，除非新生儿需要立即抢救。美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）建议，对于有活力的足月儿和早产儿，生后至少30~60 s后行脐带结扎。英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）建议，对于健康足月儿和早产儿，娩出后至少2 min后再行脐带结扎。美国助产士学会（American College of Nurse‑Midwives）则建议，足月儿和早产儿均应在娩出2~5 min后行脐带结扎。结合上述推荐，2020年12月ACOG建议，对于有活力的足月儿和早产儿，应至少在娩出30~60 s后再行脐带结扎。

二、延迟脐带结扎对新生儿的影响

1. 延迟脐带结扎对早产儿的影响：2012年，一篇针对15 项高质量研究的系统评价［1］分析了24~36 周出生的738例早产儿的脐带结扎时机，发现延迟脐带结扎（其将延迟脐带结扎的时间定义为胎儿娩出30 s至3 min后结扎）可降低早产儿输血的需要（RR=0.61，95%CI 为0.46~0.81）。此外，与生后早期脐带结扎相比，延迟脐带结扎可减少新生儿脑室内出血（RR=0.59，95%CI 为0.41~0.85）和坏死性小肠炎（RR=0.62，95%CI 为0.43~0.90）的发生。值得注意的是，延迟脐带结扎使新生儿生后血胆红素峰值轻微增高，但并不增加光疗的需要。一些小型研究提示，延迟脐带结扎可促进32周前出生的早产儿运动功能的发育，但相关性尚需进一步验证［8］。

2. 延迟脐带结扎对足月儿的影响：2013年，一篇针对15 项临床研究的Cochrane 综述［2］分析了脐带结扎时机对3911 例母亲及其单胎足月儿的结局，发现早期脐带结扎（其将早期脐带结扎的时间定义为胎儿娩出1 min内结扎，延迟脐带结扎的时间定义为胎儿娩出1 min后或脐带搏动消失后结扎）的新生儿娩出即刻时的血红蛋白平均降低21.7 g/L（95%CI 为2.8~40.6 g/L），出生后24~48 h内血红蛋白平均降低14.9 g/L（95%CI 为12.1~17.8 g/L）。此外，出生后3~6个月的数据显示，早期脐带结扎的婴儿更易出现铁缺乏（RR=2.65，95%CI 为1.04~6.73）。两组婴儿红细胞增多症或高胆红素血症的发生率无显著差异，但相较于早期脐带结扎组，延迟脐带结扎组需光疗的黄疸发生率略有增加（分别为2.74%和4.36%，RR=0.62，95%CI 为0.41~0.96）。

综上，鉴于延迟脐带结扎对足月儿的获益大于潜在风险，故仍然推荐实施，但医疗机构应确保对新生儿高胆红素血症具备监测和救治能力。

三、延迟脐带结扎对孕妇的影响

出于积极干预第三产程、降低产后出血发生率的考虑，既往，临床上常将早期脐带结扎视为常规操作。然而，近年来的研究数据并不支持这一常规操作［2］。研究发现，延迟脐带结扎并不增加产后出血的发生风险，也不增加分娩时的失血量。同时，与早期脐带结扎相比，延迟脐带结扎的孕妇产后血红蛋白水平、输血率也无显著差异。但是，当孕妇存在产后出血高危因素时（如前置胎盘、胎盘早剥等），出于对维持孕妇血流动力学稳定的考虑，延迟脐带结扎的获益需重新评估。见表1。

四、延迟脐带结扎的操作技术

传统观点认为，在延迟脐带结扎期间，新生儿应齐平或低于胎盘位置，以便依靠重力作用使胎盘血液流向新生儿［9］。然而，研究显示，与放置于阴道外口处相比，将足月顺产的健康新生儿放置于母亲胸腹部并不减少胎盘血流量［10］。由此，即使延迟脐带结扎期间，也应进行母婴早接触。剖宫产术分娩的新生儿可置于母亲腹部或大腿，或由术者固定于胎盘附近，直至脐带搏动消失。

在延迟脐带结扎期间，应立即进行新生儿早期护理，包括擦干、刺激、保暖（母婴皮肤接触或干毛巾包裹），并及时清除口咽分泌物。若存在羊水粪染，但新生儿生后活力尚可，仍可进行延迟脐带结扎。

延迟脐带结扎并不影响积极干预第三产程，胎儿娩出后应及时应用缩宫素以减少产后失血。

当合并母儿并发症时，是否延迟脐带结扎，应根据医疗机构救治水平及母儿实际情况综合判定。见表1。

五、脐带挤压对新生儿的影响

脐带挤压作为延迟脐带结扎的替代方法，可快速实现胎盘‑新生儿输血，一般在胎儿娩出后10~15 s内完成。此方法常用于无法行延迟脐带结扎的情况，如新生儿需要立即进行复苏或产妇血流动力学不稳定。但目前关于脐带挤压的风险和获益缺乏高质量的证据，且针对脐带挤压的次数、长度以及挤压前是否夹闭脐带尚无统一标准。一篇纳入了7项研究的荟萃分析发现，与早期脐带结扎相比，脐带挤压可提高新生儿血红蛋白水平，降低脑室内出血的发生率［11］。2015年，一项随机对照试验（RCT）研究显示，对于足月儿的生后血红蛋白和铁储备水平，脐带挤压和延迟脐带结扎两种方法作用相近［12］。而另有研究显示，对于孕32周前剖宫产术分娩的早产儿，脐带挤压组新生儿血红蛋白水平和血压明显高于延迟脐带结扎组，但阴道分娩时脐带挤压和延迟脐带结扎两种方式无显著差异［13］，对婴幼儿远期（2~3.5岁）神经系统发育的影响也无显著差异［14］。2019年，发表在JAMA 杂志上的一项针对474例早产儿的RCT研究显示，对于23~27周分娩的新生儿，脐带挤压组的严重脑室内出血风险比延迟脐带结扎组更高，因此，极早早产儿（早于孕28周）不推荐进行脐带挤压［15］。而对于32周及以上分娩的新生儿，尚无充分证据支持或反对实施脐带挤压。

六、多胎妊娠

由于多胎妊娠本身存在早产的潜在风险，因此，新生儿有可能获益于延迟脐带结扎。但同时，多胎妊娠孕妇，尤其是单绒毛膜多胎妊娠孕妇更易出现血流动力学不稳定的情况，因此，不可忽视延迟脐带结扎的潜在风险。目前尚无充分证据支持或反对多胎妊娠行延迟脐带结扎。

七、对脐血的影响

八、展望

随着越来越多的RCT研究的开展，针对特定情况下，确定足月儿及早产儿脐带结扎的理想时机是未来的研究方向。此外，延迟脐带结扎后，新生儿增加的干细胞和血容量对近远期的免疫建立、宿主防御及细胞修复也是今后研究的重要方向。

本解读总结：

1. 对于足月儿，延迟脐带结扎可提高新生儿出生后血红蛋白及铁储备水平，对其生长发育具有积极作用。

2. 对于早产儿，延迟脐带结扎意义重大，可改善新生儿循环过渡，增加红细胞容积，降低输血率、坏死性小肠炎和脑室内出血的发生率。

3. 基于对大多数新生儿的积极作用，并结合其他指南，2020 年12 月美国妇产科医师协会建议，对于有活力的足月儿和早产儿，应至少在娩出30~60 s 后，再行脐带结扎。

4. 接受延迟脐带结扎的足月儿，需光疗的黄疸发生率稍有增加，因此，医疗机构需确保对新生儿胆红素血症的监测及救治能力。

5. 延迟脐带结扎不会增加产后出血的发生率。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献：略

本文编辑：张楠