专家解读:DRG分组付费法对医院的运营影响及应对措施!

摘要：我国医药卫生体制改革工作不断深入，进一步推进了医疗、医药、医保“三医联动”的工作，特别是日前国家医疗保障局正式印发和公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准，标志着全国范围的医保DRG分组付费大幕即将拉开，势必对政府、医保基金、医院、医生、患者都产生了积极的影响。本文主要通过对DRG医保付费方式改革研究，阐述DRG分组付费法对医院的运营影响分析，并提出应对措施，以便促进公立医院对DRGs分组付费法应用顺利开展。

关键词：付费方式 公立医院 运营影响  DRG

近年来，我国医药费用呈逐年上升态势,医疗保险基金支出面临持续快速增长的强大压力，人力资源与社会保障部统计公报显示，2002年-2017年以来，全国多地医保基金支付能力逼近甚至低于安全运行区间。

我国医疗服务主要支付方式按项目收(付)费，是当前医疗费用增长过快的主要因素之一。在医疗改革过程中，各地尝试了按病种支付、按人头付费、按项目付费、按床位付费以及定额控费、总额预算等方式取得一定效果，但医疗费用的不合理增长没有得到控制，造成医保基金承受巨大压力，患者个人负担加重。因此探索支付方式改革成为当前医保改革重要研究课题之一。

一、医保DRG分组付费政策出台背景

医保支付政策制定必须统筹考虑医保基金支付能力、医院的医疗服务成本补偿水平、患者的负担能力、医生行为正向激励、体现医生的劳务价值等因素。从国外近20多年的应用经验以及国内近几年改革试点情况来看，DRG与其他的付费方式相比，它是一种有效控制医疗费用管理手段和医疗质量评价方法，兼顾了政府、医院、患者、医疗质量、医疗费用等因素之间平衡。

因此，国家从2015年开始推进DRG分组付费改革工作，并且每年陆续出台了相关制度文件，如2015年国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中，鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式;2016年人力资源社会保障部《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》中规定，积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用;

2017年国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中明确提出，开展按基本诊断相关分组付费(DRGs)试点工作;2018年国家医疗保障局《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》规定，逐步将DRGs用于实际付费并扩大应用范围;2019年国家医疗保障局正式印发和公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准。

二、DRG分组付费应用原理与具体实施

(一)DRG分组付费应用原理

DRG(Diagnosis Related Groups)的中文全称是“按疾病诊断相关分组”，是病例组合(case-mix)的一种，指依据患者的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及医疗资源的消耗程度等因素将住院患者分成若干组, 每个组赋予一个权重(RW值)，代表治疗该组病例的复杂程度和消耗资源的程度。

DRG分组付费是由医保部门和卫生健康部门联合颁布DRG分组标准，医疗机构根据出院病人的病案首页信息，按照分组标准对病案进行编码后上传至医保管理信息系统，从而进入对应DRG组别。

医保管理部门在汇总各医疗机构住院病例分组信息的基础上，根据特定时期(通常为一年)统筹区用于支付住院医疗费用的医保基金预算总额，结合统筹区域医保定点医疗机构开展的住院医疗服务DRG总量，通过科学的测算，制定计算出每权重的付费标准，进而与定点医疗机构进行医保住院费用结算的付费方式。

(二)DRG分组付费具体实施

(1)DRG分组付费结算指标与公式。DRG分组付费结算涉及病组权重RW(每疾病组赋予一个RW值)、组病例数、病例组合指数CMI(例均权重，DRG总量/总病例数)、费率(每权重付费标准)四大核心指标。医院DRG支付方式改革后医院住院收入计算公式：

DRG支付部分住院收入= DRG总量(∑【某病组权重RW×该DRG组病例数】)*费率=出院病例数*CMI*费率

(2)DRG分组付费与结算。在DRG付费方式下，保险机构不再是按照病人实际发生的医疗服务项目支付给医院，而是按照病例诊断相关组的付费标准进行付费与结算的。改变了医保作为第三方的被动局面，通过核定付费标准控制支出，并借助预算，约束医疗机构分担经济风险，提高卫生经济效率。

(3)DRG分组付费与结算优点。医保在按项目支付模式下，医院总收入随着提供医疗服务的项目增加而不断增长，造成增加医保基金支出增大，难以控制医保基金过快增长;在按DRG支付模式下，医保按照医院提供服务的病例诊断相关组工作量和付费标准进行打包付费与结算的，医保基金支出是按照预算总额进行控制的，有效地控制医保基金不合理增长。而医院获得服务病例产生的收入是固定的，且提供医疗服务项目越多，医院总成本越高。当总成本超过总收入时，医院的结余会出现负数，出现所提供医疗服务项目增多，亏损越大现象。因此，DRG收付费变革，迫使医院实施管理改革，进行成本控制。

三、DRG支付方式改革对医院的运营影响及应对措施

(一)、DRG支付方式改革将对医院运营产生的影响

(1)最大的影响是医院的住院收入。DRG支付方式改革后，医保对医院补偿方式发生变化，医院住院收入和收支结余将会有影响。主要影响因素有：一是医生病历首页填写错误或不规范，DRG入组错误病种RW值降低或部分病例不能入组，导致医保减少支付或拒付;二是部分疾病组实际发生医疗费用高于医保DRG分组支付费用，实施DRG分组付费后导致该部分疾病组住院收入减少。

(2)同一医保统筹区域内的医院之间竞争加剧。按DRG分组付费，统筹区域医保基金实行总额预算控制，同样级别的医院，如果技术和服务水平存在较大的差距，将会面临着医保总额预算结算压力。

(3)对医院成本核算和管控能力的要求提高。DRG收付费的特点是其定价与每个病例的临床诊断有关，与病例的实际费用无直接关系。因此，低于支付额的差价形成了医疗机构的“利润”，高于支付额的部分形成了医疗机构的损失，由医院承担，如果医院成本核算不健全、费用和成本信息不完全、不准确，会增加医院按DRG付费运营成本的风险。

(4)给医院病案质量和信息化管理带来挑战。DRG付费改革的实施，现有医院薄弱的病案管理信息应用系统，不能满足改革的需求，无法支撑病种组数、病种编码、病历医嘱术语、出院诊断码、操作码、病案首要页、费用成本信息等大数据技术。若改革后医院提供给医保相关的病案信息不准确、错误编码、错误诊断和操作等信息，将导致所提供的医疗服务得不到补偿的风险。

(5)对医院管理提出了更高的要求。为应对DRG付费给医院带来的影响和巨大挑战，医院需要通过顶层设计建立一套完整的DRG管理体系，各管理部门要进行相应的职能转换，包括改革原有按项目付费条件下的激励机制、质量考核指标等，推动医院运营管理更规范，进而促进医院医疗技术发展和诊疗能力进一步提升。

(二)DRG支付方式改革医院主要应对措施

(1)明确发展策略，确保住院收入稳定增长。DRG支付方式改革后医院应确立“效率优先、规模适度”的发展策略。DRG综合指数CMI、例均住院日、成本率是三个重要管理指标，是影响医院收入和收支结余的最重要因素，“效率优先”要求医院：首先提高CMI值，反映提高医疗技术水平;其次减少例均住院日，反映提升资源利用率;再者降低成本率，反映提升成本控制能力。CMI越高越好，例均住院日越低越好;同时，在保证治疗效果的前提下，成本率越低越好。“规模适度”就是要求医院应在持续提升效率的前提下，适时适度的扩大规模。

(2)提升医院市场竞争力。医院在DRG付费环境下，如果服务水平存在较大的差距会面临着不同的医保预算压力。因此，必须积极提高自身的医疗服务能力和水平，吸纳更多的患者，有效缓解医保预算压力，进一步提高医院的整体水平，形成循序渐进的良性竞争机制。

(3)开展成本精细化管控。DRG的付费改革对医院的成本核算和管理提出了更高要求，在今后的工作中，医院需完善成本核算信息系统，采用科学的病种成本分析方法，及时分析病种的实际成本与付费标准的差异，并根据医院实际以加强对病种成本的有效控制，特别是要针对亏损病组开展重点分析，查找原因，制定对策。

(4)提升医院信息化应用管理水平。为确保所提供的医疗服务得到补偿，医院应严格按照国家颁布的DRG技术标准，进行信息化建设完善和改造，符合国家统一标准提供信息技术支持;完善病案管理信息应用系统，支撑DRG付费改革所需要大数据信息;引入智能监管系统，与医生工作平台(如HIS系统)实现融合，实现事前提示、诊间审核、事后智能审核等功能，对医疗服务行为全过程监管。

(5)进行医院相关管理改革。一是建立专业管理团队，提高DRG管理能力和水平。建立由院长牵头，多部门组成的专业团队，包括政策监督组、临床专家组、成本数据组、信息支撑组、病案编码组等。

二是加强学科建设，对临床科室实行分类管理。以技术指标、效率指标对临床科室或学科进行划分，具体可划分为实力科室、潜力科室、低效科室、问题科室四类，对不同类别的科室或学科制定不同的管控措施，不断减少问题科室、低效科室，增加实力科室或学科。

三是建立基于DRG付费的绩效工资分配制度。DRG付费制度改革后，对医院现有绩效模式是个最大的挑战。医院绩效需要“开源、节流、质控、发展”来推动医院管理转型，改变单纯以工作量为导向的绩效工资分配制度。完善和建立适应现代医院管理的绩效工资分配制度，并将DRG付费的组数、总权重、病例组合指数、时间效率指数、费用效率指数、低风险组死亡率等六个核心指标纳入绩效评价指标体系。根据各个指标的定义，将上述 6个指标分别归入到医疗服务产出、医疗服务质量以及医疗服务效率三个评价维度，综合考虑设计绩效考核方案。

四是对医疗质量的全过程进行监管。DRG实施以后，医院要制定DRG付费的医疗质量信息管理制度，特别对医疗过程中可能会出现的医疗不足、造成降低质量下降等现象，进行专项质量监管，实施智能监督和人工监督相结合。五是建立DRG支付影响分析与预警机制，确保数据质量持续提升。医院应通过医院间、病组间的横向和纵向比较，精准分析病组成本合理定价区间和成本结构变化，积极参与医保局协商谈判，同时也为医保监管提供精准的依据。

四、思考与启示

DRG支付时代已经到来，对医院原有医疗生态和管理模式带来变革，对于作为改革主体的医院来说，更是挑战与机遇并存。因此，医院要积极应对挑战，未雨绸缪，保持前瞻性。

(1)DRG改革相关者要转变观念，特别是医院对面临职能转换和利益调整要进行运营模式的转变。

(2)医院要积极地应对DRG付费改革带来的影响。采用科学有效的管理手段，应对DRG付费可能带来的风险。

(3)医院成本管控要科学合理。不能刻意为了降低成本而在诊治过程中产生医疗不足，或是对进口药和高值耗材实行一刀切，导致提供医疗服务不足、医疗服务质量欠佳，影响患者满意度，住院人次减少从而影响收入。

(4)要确保公立医院的公益性。医院要科学地运用运营管理手段确保公益性，不追求短期利益，不增加患者负担，建立良好信誉机制，保证可持续发展。

注：本文系浙江省丽水市科技局课题项目(编号2019RKX06)雷朱翎为通讯作者。

参考文献

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作者单位：丽水市人民医院