名医访谈 | 覃建朴:脊柱结核你了解吗?

脊柱结核是指脊柱感染了结核分支杆菌，一般继发于肺结核，在脊柱和脊柱的周围形成结核病灶，冷脓肿等情况，称为脊柱结核。在临床上，脊柱结核发病率占全身骨与关节的结核的首位，约占50%，多发生于椎体，发生于附件的结核比较少见，通常好发于负重大、活动度大的部位，腰椎最常见，其次是胸椎，颈椎，脊柱结核的症状主要是受脊柱累及的部位，以及受累及的程度有关系。由于结核会破坏椎间盘和椎体，导致椎体压缩，脊柱出现后凸畸形，并且形成脓肿及肉芽组织。如果这些组织突入椎管，会导致脊髓神经的压迫，从而出现截瘫，严重的影响病人的生活质量，增加家庭和社会负担。

脊柱结核往往好发于既往感染过结核，有过结核家族遗传史，以及结核高发区的移民，是结核的高发人群，容易发生脊柱结核。营养不良，长期使用免疫抑制剂，艾滋病等，会导致机体的免疫力低下，容易感染结核，增加脊柱结核发生风险，糖尿病、慢性肾功能不全等全身疾病患者，是脊柱结核病的高危人群。

脊柱结核的症状会表现有全身症状和局部症状。全身症状患者主要表现为起病缓慢，会有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏与贫血等全身症状。小儿常常会夜间哭闹，呆滞或者性情急躁等表现。局部的症状主要有：第一，最早出现的症状是疼痛，患者局限性的钝痛，早期轻；病情进展后逐渐加重，劳累活动后加重，咳嗽打喷嚏时也会加重，卧床休息减轻。第二是活动受限，结核病变部位的周围软组织受到严重的刺激，发生疼痛、保护性痉挛，影响活动。颈椎和腰椎的活动度大，容易被发现；胸椎活动度小，不容易被发现。第三是脊柱畸形，表现为结核杆菌侵蚀破坏造成椎体间的形态结构改变，颈椎和腰椎可以表现为生理前突消失，胸椎、胸腰段则以后凸畸形多见，多为角状后凸畸形，在查体的时候可以看到或者摸到。脊柱后突畸形、弯腰受限，为脊柱结核常见的临床表现。还有神经功能障碍，在不同部位结核压迫脊髓和神经时，可以出现相应的神经功能障碍，甚至截瘫的症状。

局部症状，还有寒性脓肿与窦道，到后期病人会有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝、腹股沟处看到局部膨隆，或者是通过查体的时候可以摸到脓肿，寒性脓肿有一些小的，可以自行吸收或者是钙化，但是大的脓肿常常会破溃，并且形成经久不愈的窦道。其他的症状可以表现为肌肉痉挛，因为疼痛和病变椎体的不稳定，造成局部周围的肌肉痉挛，使脊柱处于某种固定的被动体位，活动受限。还有一个表现就是姿势异常，患者常常有特定的姿势，部位不同，姿势各异，比如说颈椎结核，常常有斜颈、头前倾、颈短缩，患者会用双手托住他的下颌等这些体位姿势。胸椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立行走时，往往会有挺胸凸腹的姿势，坐在座位时就常常需要用手扶椅，以减轻体重对受累椎的压力，达到减轻疼痛的目的。

一般情况下，患者如果在出现午后低热、盗汗、乏力等结核全身中毒症状时应该及时就医，医院的脊柱结核患者需要到脊柱外科和呼吸内科结核病区的门诊来就诊。如果还合并有其他并发症的话，则同时需要到其他相应的专科去就诊。病人出现午后低热、盗汗、乏力等结核全身中毒症状，需要在医生的指导下做进一步的检查。如果神经功能出现障碍时应及时就医，如果出现脊柱后凸畸形，并且情况在逐渐加重应立即就医。患者长期持续性的腰背痛，并且疼痛逐渐加重，这种情况应该警惕脊柱结核。

一般首先需要做的是X线检查，医生会给患者拍一个脊柱的正侧位片。在这个片子上可以看到以骨质破坏和椎间隙狭窄为主，可见椎体楔形压缩，脊柱后凸畸形。椎旁软组织影增宽等表现。CT检查可以清晰的显示病灶的部位，骨质破坏的程度，以及有无空洞和死骨形成，可以显示腰大肌的脓肿。核磁共振有早期诊断的价值，在结核侵润阶段即可显示椎体异常的信号改变，能清楚地显示脊柱结核椎体的骨髓炎、椎体椎间盘破坏、椎旁脓肿以及脊髓神经有无压迫和变性。此外常常还需要抽血，查血常规，血沉、C反应蛋白以及一些免疫学检查，比如说结核菌素试验、T细胞斑点试验等等，必要时可以穿刺抽取病灶的浓液、肉芽组织、坏死组织等进行病理学和病原菌的检查。

针对脊柱结核患者的治疗是一个综合性的治疗，治疗目的是在于彻底清除病灶的坏死组织、死骨等，解除神经压迫，重建脊柱的稳定性，矫正脊柱畸形。其中，规范的抗结核药物使用是脊柱结核治愈的关键，强调早期、联合、适量、规律，全程用药。除药物治疗以外，全身的支持治疗、局部制动也是非手术治疗的重要组成部分。全身治疗包括支持治疗，要注意规律作息，避免劳累，合理加强营养，每日要摄入足够的蛋白质和维生素，病人食用高蛋白、高热量、高维生素饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉等，宜多吃蔬菜、水果，纠正贫血，贫血患者可多食大枣、猪肝等补血食物，日常生活环境注意通风，保持清洁，保持良好的卫生习惯，适当进行有氧运动，如慢跑、散步等，要保持乐观的心情。

全身治疗的第二部分是药物治疗。临床上常用的一线抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等，主张联合用药。抗结核药物主要的副作用有肝损害、神经毒性、过敏性反应、胃肠道反应、肾脏损害等。用药期间应定期检查肝肾功能，同时可以加用保肝药物治疗。局部的治疗，采用合适的支具限制脊柱活动减轻疼痛，预防脊柱畸形，脓肿穿刺、引流，局部注射药物，还有窦道换药等。

如果保守治疗效果不佳，病变仍有进展，在病灶内有较大的死骨、寒性脓肿，窦道经久不愈，骨质破坏严重，脊柱不稳，有脊髓神经受压的症状或截瘫等表现，以及严重的脊柱后凸畸形时，这些是需要做手术的时机。主要是在术前，需要4-6个周的规范使用抗结核药物治疗，控制混合感染，治疗脊柱结核的手术治疗，主要是由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成。

需要强调的是，脊柱结核的手术治疗只是一种辅助手段，不能取代全身的药物治疗，抗结核的药物使用必须贯穿治疗的全过程，服用抗结核药物常常会有不良反应，患者会有恶心呕吐等不适反应，患者往往会在治疗过程当中出现依从性不佳，服药不规律，甚至自行停药等这些情况，会导致脊柱的总体治疗，出现经久不愈、扩散，还有耐药，这些情况为后续的治疗带来极大的困难，并且会有生命危险。因此特别强调患者的依从性，如果出现不良反应和耐药，应该到呼吸结核科就诊，寻求专家的帮助，调整用药。

脊柱结核病人一般不会传染，但是合并有活动性肺结核，特别是肺结核合并有咯血症状者有传染性，需注意隔离防护。此外如果接触到患者的病灶组织，如流出的浓液、手术区域的引流液等，需要进行洗手及手消毒。否则，接触以后再用手去抓取食物，可能会导致传染。

脊柱结核大部分的愈后还是良好的，一般经过术前术后的抗结核药物的治疗以及支持治疗，多数患者可以获得良好的治疗结果，脊柱结核一般情况下都能治愈，合并截瘫者如果治疗不及时，截瘫恢复可能不好。

脊柱结核是一种继发性疾病，早期规范的治疗原发结核灶，能够有效的防止结核杆菌经血液等传播，防止脊柱结核发生。免疫力低下的人群是脊柱结核的高发人群，通过合理营养，适当的体育锻炼，不滥用免疫抑制剂等方式能够提升机体免疫力，减少脊柱结核发生的风险。