国家基本公共卫生服务项目系列宣传(十)肺结核患者健康管理服务

1.“辖区内确诊的常住肺结核患者”，其中包括流动人口患者吗？

答：常住肺结核患者是指辖区内常住人口中的肺结核患者。具体指实际经常居住在辖区半年以上的人口。包括：

（1）户籍在本辖区，平时也居住在本辖区；

（2）户籍不在本辖区，但在本辖区居住半年及以上。不包括：户籍在本辖区，但离开本地半年以上。对于流动人口患者，只要在本辖区居住半年及以上，就属于服务对象。

2. 对于住院患者，应何时对他们开展第一次入户随访？

答：要等患者出院后，才开始第一次入户随访。

3. “肺结核患者第一次入户随访记录表”如何填取药时间地点？

答：这是指患者下一次复诊取药的定点医疗机构地址和时间。在随访后，要跟患者确定一个月后（偏远的地方是两个月后）复诊取药的定点医疗机构地址和时间。随访人员记录下这个地点和时间，以便到时提醒患者复诊取药。

4. “肺结核患者随访服务记录表”要填多少次？

答：如果是基层医生对患者进行督导服药的，那么只需每月随访评估1次并记录，这样治疗6个月的患者就需要6次的随访记录表和1次的第一次入户随访表；如果是家属督导服药或患者自服药，那么基层医生就要在患者治疗强化期（2个月）每10天随访评估1次，继续期（4个月）每月随访1次，治疗6个月的患者就需要10次的随访记录表和1次的第一次入户随访表。

5. 在随访记录表中，如何填写患者的“用药”情况？

答：用药情况，是专指患者抗结核药品的使用情况，包括化疗方案、用法和药品剂型等。基层医生可以从患者的“肺结核患者治疗记录卡”（耐药患者为“耐多药肺结核患者服药卡”）中获得患者的用药情况。

6. “肺结核患者随访服务记录表”中，对于 “全程管理情况”栏何时填写，如何填写？

答：患者进行结案评估后，才填写“全程管理情况”栏。在该栏中“应访视患者次数”可按照频次要求计算获得。举例说明：

（1）由医生督导服药且治疗6个月的患者，应访视次数为7次（6次随访和1次第一次入户随访）；

（2）由家属督导服药且治疗5个月（强化期1个月，继续期4个月）的患者，应访视次数为8次（7次随访和1次第一次入户随访）。

7.“肺结核患者随访服务记录表”中，“全程管理情况”栏的应服药次数如何估算？

答：以“停止治疗日期”，减去患者在社区“开始服药日期”，并排除期间患者因不良反应而暂停服药的天数，为应服药次数；开始服药日期，可用第一次入户随访日期替换计算。

8.对于工作指标“肺结核患者管理率”，分子如何界定？

答：该指标的分子为“已管理的患者”数量。“已管理的患者”是指基层医生对患者进行了第一次入户随访，且记录了“肺结核患者第一次入户随访记录表”的患者。

9. 如何理解工作指标“肺结核患者规则服药率”的分子与分母？

答：对于该项工作指标，《规范》明确：

肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%；

“规则服药”：指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。

如 计算2016年肺结核规则服药率，则应将年度内登记管理并完成治疗的患者，通过队列，分析每1例患者是否规则服药，如果规则服药就作为分子。分母则是指疗程已结束的患者总数（即可以进行结案评估的患者）。

10.应由谁提供农村结核病患者的健康管理服务？

答：结核病患者的健康管理服务是由基层医疗卫生机构来提供，社区医生、乡镇医生或者村医都可以实施。考虑到农村地区的地域广、交通不便利等条件，建议在农村主要由村医为患者提供管理服务。

11. 凡是发现肺结核可疑者都要推介转诊吗？

答：原则上是的。但在转诊之前，要对可疑者进行初步的鉴别诊断，排除明确的慢性支气管炎、肺气肿等疾病；有条件的基层医疗卫生机构，可对患者开展胸部X线影像检查后，再转诊疑似患者。

12. 对于第一次入户，患者拒绝医生上门，可否电话访视？

答：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》没有明确规定，但原则上不允许用电话来替代第一次入户。因为只有入户才能评估并指导患者的居住环境，以减少结核菌传播。然而现实中的确存在拒绝医生上门评估的患者，但不多。对于这类患者，我们会要求上级专业机构在之前就对患者进行重点沟通，向患者说明健康管理的意义，配合基层医生完成疗程的重要性等。如果患者坚决拒绝（以保护隐私为由，拒绝基层医生随访），定点医疗机构则不会将该患者的名单告诉基层，基层就不需要对该患者进行管理。

专业知识了解：

肺结核患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，尤其是65岁及以上老年人和糖尿病患者等结核病重点人群主动开展筛查，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：

（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理

1.督导服药

（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2.随访评估

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预

（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊，并预约下一次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

（四）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。

三、服务流程

图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图

 

 

图2 肺结核患者第一次入户随访流程图

                                                                        图3  肺结核患者督导服药与随访管理流程图

 四、服务要求

（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

   （二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

   （三）对于筛查的结核病患者做好推介转诊，及时进行电话随访，并做好转诊过程和转诊结果的相关记录和材料保存。

   （四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。

   （五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

五、工作指标

（一）老年人中肺结核可疑症状者（含疑似患者）推介转诊率＝结核病定点医疗机构收到的双向转诊单数/年度体检老年人中发现的肺结核可疑症状者（含疑似患者）×100%

（二）糖尿病患者中肺结核可疑症状者推介转诊率＝结核病定点医疗机构收到的双向转诊单数/糖尿病患者筛查中发现的肺结核可疑症状者×100%

 （三）肺结核患者管理率＝已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。

（四）肺结核患者规则服药率＝按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。

规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。

    六、附件

1.国家基本公共卫生服务项目肺结核患者第一次入户随访记录表

2.国家基本公共卫生服务项目肺结核患者随访服务记录表