政策解读 | 《意外伤害保险业务监管办法》重点解读

一般而言，影响人身保险产品费率的主要因素有预定利息率、预定损失率和预定附加费用率。《意外险办法》第四条分别针对上述三项指标确立了具体的监管要求。

所谓预定利息率，是指保险公司在设计保险产品、确定保费标准时，根据公司未来经营的预测情况而假设的保单年收益率。简单来理解，就是保险公司收取消费者支付的保费后，承诺给消费者的资金占用回报率。

从保险原理来看，保险公司在保险事故发生应给付保险金包含保费所形成的本金和本金所产生的利息。因此，在保险金金额不变的情况下，如果一款产品的预定利息率较高，则保费定价越低。故银保监会明确要求产品设计时必须以保险公司历史投资回报率经验数据、对未来的合理预期及产品特性等基础数据为精算前提，严格遵循保险原理，审慎确定预定利息率。

预定发生率通俗来讲则是指保险事故发生的预测概率。值得注意的是，今年9月23日，中国精算师协会、中国保险行业协会及中国银行保险信息技术管理有限公司正式发布《中国保险业意外伤害经验发生率表（2021）》，为意外险的科学定价和产品创新提供了基础数据支持，此次公布的意外概率数据将直接冲击原先部分高价意外险产品的定价基础，进一步促使意外险保费水平回归到合理限度内。

预定附加费用率则是指保险公司在确定保险产品保费时预先确定的用于保险公司运营所需支出的费用占全部保费的比率，保险产品的销售佣金亦包括在内。以往意外险市场常常诟病的“高费低赔”问题，便主要体现在预定附加费用率畸高这一现象上，尤其在航意险等特殊意外险产品中，佣金比率甚至可以占到所收取保费总额的50%以上（极端个例甚至能达到95%），显然有失合理性。为此，《意外险办法》明确规定了预定附加费用率上限，保证消费者所获得的实际风险保障与其支出的保费水平相称。

综上所述，银保监会对意外险产品定价精算问题所作规定实质上还是秉承了《意外险办法》第三条所规定的“遵循保险原理，准确把握回归本源、防范风险”的总体要求，强调了“公平、合理”的保费定价原则，使意外险价格充分反映历史数据、行业经验和市场供求关系。

在《意外险办法》出台以前，意外险产品赔付率低、佣金畸高现象屡见不鲜，保险公司往往通过超出合理限度的佣金费用吸引中介渠道为其销售意外险产品，这一做法极大地破坏了市场公平竞争秩序。保险公司所收取的保费实质上并未用于向保险消费者提供风险保障，而是用于支付保险中介渠道的佣金。这种“为销售而销售”的经营模式显然严重侵害了保险消费者的合法权益。因此，银保监会充分借鉴了发达保险市场的监管部门之经验，设计了以下监管机制：

1. 设定佣金费用率上限备案制度

除上已述及的预定附加费用率上限外，银保监会在此进一步要求保险公司在产品备案中应当一并向银保监会备案该产品的年度佣金费用率上限。

值得注意的是，《意外险办法》第八条进一步要求：

（1）同一保险产品的任一渠道年度佣金费用率均需独立进行统计、核算。《意外险办法》虽未明确规定此项要求，但第八条规定“产品任一渠道的年度佣金费用率超出上表规定的平均附加费用率上限10个百分点以上”，显然“分渠道进行统计、核算”是应有之义，此项规定亦可防止保险公司通过总量数据刻意“淡化”、“稀释”单个渠道佣金费率数据。

（2）产品任一渠道的年度佣金费用率超出上表规定的平均附加费用率上限 10 个百分点以上的，保险公司还应提供以下文件：一是佣金费用水平的合理性分析；二是业务经营依法合规的承诺；三是公平竞争的声明等。上述说明材料均需保险公司总经理签署，即以压实保险公司高管责任的方式迫使保险公司慎重对待这一问题。

（3）禁止变相突破佣金费用率上限。银保监会进一步强调，佣金费用必须据实列支，不得通过实务中常见的信息技术支持和服务类费用、账外激励费用等名目变相突破佣金费用率上限。

2. 完善意外险定价回溯，强化费率动态调整

《意外险办法》第九条进一步具体细化了意外险产品的回溯要求，其中：保险期限一年及以下的意外险产品，应回溯综合赔付率、费用率等指标；保险期限一年以上的意外险产品应回溯发生率、费用率、投资收益率和退保率等指标。

与此同时，保险公司还应结合回溯取得的实际经营数据与原先预期费率等精算假设数据进行对比分析，并采取相应整改措施，逐步实现预期数据标准与实际经营情况的同一，保证实际赔付情况与保费费率之间直接关联。

3.设定最低赔付率制度

对连续三年保费收入超过500万元且平均赔付率低于50%的短期意外险产品，《意外险办法》第十条要求保险公司应当调整费率，逐步淘汰赔付率过低、定价明显不合理的保险产品。

4.强化对“高费低赔”现象的监管力度

《意外险办法》第二十五条通过“禁止清单”进一步强调了对意外险市场“高费低赔”现象的禁止态度：

1.产品开发设计不公平不合理，侵害消费者合法权益；

2.产品定价方法、参数假设、精算评估等不符合一般精算原理；

3.费率浮动超出产品审批或备案材料中的费率区间，或明显偏离被保险人风险水平；

4.通过特别约定、签订补充协议等形式实质改变经审批或备案的保险条款、保险费率；

5.向保险代理人、保险经纪人支付的佣金费用率超过产品备案材料中的佣金费用率上限，或支付的佣金费用水平违反公平竞争原则；

6.未按规定调整产品费率，或调整后产品费率仍不合理；

7.未按规定进行信息披露，或披露的信息不真实、不完整；

8.存在本办法规定的禁止性行为；

9.银保监会认定的其他行为。

事实上，从清单中也可窥见银保监会在新规中对意外险市场“高费低赔”的应对思路：一方面，强化费率、定价监管，保证意外险产品费率水平与实际赔付情况直接挂钩，压实佣金比例上限；另一方面，强化保险公司的信息披露义务，结合动态经营数据，要求保险公司及时对产品费率进行调整。

《意外险办法》在多方面进一步强化了意外险产品的信息披露制度，对保险公司提出了更高的要求。银保监会充分考虑了意外险市场现状，按照先个险后团险、先试点后全面的原则分阶段强化披露要求，逐步扩展险种范围，细化数据维度。而且，披露的范围每年要逐渐扩大，从航意险等特定险种，到全险种再到团体意外险都要详细披露每款产品的情况。具体要求如下：

《意外险办法》第十七条列举了保险公司经营意外险业务时的禁止性行为：

1.直接或通过保险中介机构、其他机构强迫消费者订立保险合同；

2.在非保险类商品或服务上向不特定公众捆绑销售意外险；

3.通过无合法资质的机构、未进行执业登记的个人销售意外险；

4.委托保险公司经营区域外的保险中介机构或个人销售意外险，根据相关规定开展的互联网人身保险业务除外；

5.夸大保险保障范围、隐瞒责任免除、虚假宣传等误导投保人和被保险人的行为；

6.混淆意外险与责任险，扰乱市场秩序，如通过特别约定改变保障范围，或未经被保险人或受益人授权将意外险赔款直接支付给事故责任方等；

7.通过保险中介机构为其他机构或者个人谋取不正当利益，或虚构中介业务套取资金；

8.对保险期限一年及以下的意外险，距保单到期日前间隔60天以上预收下一保单年度保费；

9.向特定团体成员以外的个人销售团体意外险；

10.银保监会规定的其他违规行为。

1.统一监管力度：保险公司委托保险中介机构开展意外险业务违反《意外险办法》有关规定的，银保监会将对保险公司和保险中介机构同查同处，同类业务保持统一的裁量标准。

2.新产品自即日起即应遵从新规。虽然《意外险办法》系于2022年1月1日起实行，但是《意外险办法》亦明确规定，自本办法发布之日起至2021年12月31日，新报送审批或备案的意外险产品须严格遵照《意外险办法》之要求执行。

3.整改过渡期。《意外险办法》发布前已经审批或备案的意外险产品，第十条（连续三年内平均赔付率低于50%的产品费率整改义务）、第二十一条（费率调整的信息通知义务）及第二十五条第六款（未尽到费率调整义务的法律责任）规定从2023年1月1日起执行，不符合其他规定的，保险公司应于2022年6月30日前完成整改。

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