老年人养老方式问卷调查《问卷调查模板》

老年人养老方式问卷调查

您的性别是？

男

女

您的年龄是？

≤60

60-70岁

71-80岁

81-90岁

90岁以上

您的文化程度是？

不识字

小学及以下

初中

中专及高中

大专

本科及以上

您目前的婚姻状况：

已婚

未婚

离异

分居

丧偶

您了解养老院吗？

完全不知道

知道，但没了解过

你愿意到养老院去养老吗?

不愿意

愿意

你觉得去养老院养老是一件让家支蒙羞的事吗？

会

不会

为什么不愿意去养老院养老?

您现在的主要生活来源

离退休养老金

积蓄投资收入

劳务工作收入

配偶供给

子女供养

最低生活保障补助

您家中每日饮食开支是？

≤30元

30-60元

60-100元

≥100元

您的身体状况如何：

平素体健

亚健康状态

患有慢性疾病(不影响生活质量)

患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病

糖尿病

高血压病

慢性胃肠道疾病

慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)

风湿性关节炎

骨质疏松

眼部疾病

肿瘤

耳部疾病

其他

您知道觉得自己身体不舒服可能得了某种病时会不会及时跟家人说病去医院?

会跟家人说且去医院

严重到熬不了才去医院

老了，多病多宰很正常，不用去医院

不去，怕给子女增添负担

您有没有了解过的养老机构？

是

否

请问您没有享受社区养护服务的原因是什么？

有自理能力，不需要

有子女悉心陪护

社区护理服务费用支付能力不足

护工数量不足

对护工素质和护理水平存在质疑

在老年人社会福利机构里养老

不了解这方面的服务

社区无这些服务

如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？

医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)

心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)

生活照料(如家政服务等)

老年营养餐服务

文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)

其它

如果您在社区享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？

500元以下/月

500-1000元/月

1000-1500元/月

1500-2000元/月

2000元以上/月

请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？

自费

医保

其他方式

您方便参加社区活动的时间有哪些

早晨

上午

下午

晚上

周末

没有时间/不方便参加

您的兴趣爱好是：【多选题】

棋牌

舞蹈

唱歌

书画

乐器

运动

散步

其他

目前您感到比较困扰的问题是：【多选题】

经济压力

住房困难

自己身体疾病方面

和子女关系

起居生活无人照料

家务家事繁重

娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊

常为后代事情担心

其他

如果县上修建了养老院，你是否愿意入住养老院来养老?

如果养老院要收费你是否愿意入住?

你觉得家里是否必须要有一个儿子，将来给自己养老?

是的

不必要