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在线下载打印《承诺书》

如果您方便打印，可以先将下方《疫情防控个人健康信息承诺书》复制粘贴到word上，打印出来，然后填写并签字，不必再来居委会现场领取。

不方便打印的，仍然可以来前沙涧社区居委会现场领取《承诺书》。

按照接种点要求，您打第一针疫苗、第二针疫苗都需要打印或领取《承诺书》并填写签字，现场接种时提交给工作人员。

附件

疫情防控个人健康信息承诺书

姓名：                    身份证号：                                    

单位：前沙涧社区

本人承诺:

1.本人过去21天没有去过国家相关部门公布的境内中高风险地区（包括但不限于石家庄市、邢台市、黑河市、沈阳市等）；

2.本人过去21天无境外疫情严重国家或地区的旅行史和居住史；

3.本人没有被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）、密切接触者或与新型冠状病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）行程轨迹有交集；

4.本人家庭成员/办公室同事/同学无2人及以上出现发热、咳嗽、咽痛等症状；

5.本人目前没有发热、干咳、咳痰、咽痛、乏力、腹泻、味觉异常、嗅觉异常等8类症状；

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。

                                        承诺人:

                                              年    月    日