【健康】国家卫生健康委2022肺癌指南解读(病理篇)

2022年4月

国家卫生健康委发布肿瘤相关诊疗指南

上一篇我们解读了危险因素

今天和大家一起看看

指南对常见病理类型的解读 

肺鳞癌约占肺癌的30%～40%，此种类型一般认为起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生，我们的气道从主要支气管开始到左右两肺之后分成段支气管（右肺10段，左肺8段），这些是肺和外界相通的桥梁，所以如果发生在支气管内的肿瘤，病人在临床上就会表现为咳嗽、咳痰，有些甚至为咳血。那么肺鳞癌其中 2/3 表现为中央型（临床指的是段支气管以上至主气管的肿瘤），1/3为周边型，可伴空洞形成，位于中心时可呈息肉状突向支气管腔。

因为每一种病理分类的生物学行为（也就是转移方式）不同，对临床医生治疗决策也是有不同的指导意义，所以对于肺癌病人活检病理是非常重要的！

对于鳞癌，它的脾性就是容易发生淋巴结转移，相对于其他常见类型来说，血行转移较晚，与腺癌相比，驱动基因突变少见（但并不是没有，所以NCCN及CSCO指南推荐基因检测）。术后局部复发比其他类型肺癌常见。

腺癌占肺癌的40%～55%，在许多国家已经超过鳞癌成为最常见的肺癌类型。腺癌临床上以周边型多见，空洞形成罕见。近年来肺腺癌的病理学最主要的变化是提出原位腺癌的概念，建议不再使用细支气管肺泡癌一词；浸润性腺癌主张以优势成分命名的同时要标明其他成分的比例，并建议不再使用混合型腺癌这一类型。

腺癌是目前最常见的，也是目前研究最为深入、进展最快的一类肺癌病理类型。随着低剂量肺部CT及人工智能（Artificial Intelligence , AI）的应用，筛查出越来越多的肺部结节，有些通过手术获得病理后让我们对腺癌的病理类型更加细化。简述如下：

（1）非典型性腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）

（2）原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）

（3）微浸润性腺癌

（4）浸润性腺癌。浸润性腺癌形态主要包括附壁型、腺泡型、乳头状、微乳头状和实体型。其中微乳头型和实体型属于低分化亚型，应标注含量百分比。

前三种有两个虽然带有“癌”字样，但如果都做到完整切除，病人5年生存率可达到100%。所以早期发现早期治疗是关键！

推荐对于Ⅱ～ⅢA 期 NSCLC、N1/N2 阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）突变。对于晚期 NSCLC 患者，应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的 EGFR 基因突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）、ROS1  和 RET 融合基因、CMET 14 号外显子跳跃突变检测。有条件者可进行 KRAS、 BRAF、 HER2 等基因突变、NTRK1/2/3 和 NRG1/2 等融合基因等检测。拟选择免疫治疗者，进行 PD-L1 免疫组化检测。EGFR 突变的检测可采用扩增受阻突变系统法或高通量测序（high-throughput sequencing, HTSHTS )；ALK 融合基因检测可采用 Ventana 免

疫组化、 FISH、 RT-PCR 或 HTS 方法；ROS1 融合基因的检测可采用 RT-PCR 或 HTS 方法。

近2年，随着靶向药物辅助治疗的证据越来越充分，目前对于IB期腺癌患者也推荐进行基因检测。

在不能获得组织的晚期 NSCLC患者中，血液可以作为组织的补充进行 ECFR 检测，检测方法可选择高灵敏的扩增受阻突变系统、HTS 或数宇 PCR 等技术；对于ALK、ROS1、RET 融合基因和 CMET 14号外显子跳跃突变检测，不推荐首先使用液体活检标本。推荐对 EGFR TKIs 耐药患者进行 EGFR T790M 检测。组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液 ctDNA FGFR T790M 检测可作为有效补充。

对于服用靶向药物的晚期患者，随着药物耐药性出现，在治疗过程中有可能需要多次活检和基因检测，在组织不能获取的情况下，血液检测是可以作为治疗参考的，尤其是目前第二代测序（Next generation sequencing , NGS）的技术应用。

肺神经内分泌肿瘤分为类癌 / 神经内分泌肿瘤（典型类癌、不典型类癌）和小细胞肺癌以及部分大细胞神经内分泌癌。小细胞肺癌占所有肺癌的 15%，属分化差的神经内分泌癌，坏死常见并且核分裂指数较高。小细胞肺癌电镜下至少 2/3 的病例有神经内分泌颗粒。复合性小细胞癌指的是小细胞癌合并其他非小细胞肺癌类型，见于不到10%的小细胞癌病例。根据临床行为和病理特征类癌 / 神经内分泌肿瘤分为典型类癌和不典型类癌，前者为低度恶性而后者恶性度稍高。

在临床上，我们通常根据病理大致分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，由此可见小细胞肺癌是相对独立的，其恶性程度高，以中央型为主，大部分确诊的时候已出现远处转移，而且目前很少发现有基因靶点，所以也不建议常规做基因检测。

现在小细胞肺癌归类为分化差的神经内分泌癌，所以在临床中还有区别于典型类癌和不典型类癌，这两者预后相对较好，而且治疗方式不同于小细胞肺癌。这有赖于免疫组化。

（1）腺鳞癌：只占据所有肺癌的0.6%～2.3%. 根据 WHO 新分类，肿瘤必须含有至少 10%的腺癌或鳞癌时才能诊断为腺鳞癌

（2）肉瘤样癌：为一类含有肉瘤或肉瘤样成分[梭形和（或）巨细胞样]的分化差的非小细胞癌，分3个亚型：多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。

（3）涎腺来源的癌：包括腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及上皮-肌上皮癌等。

（4）大细胞癌：属于分化差的腺癌，无腺癌、鳞癌或小细胞癌的分化特征，是排除性诊断。

（5）胸部 SMARCA4 缺陷的未分化肿瘤：新分类中除 NUT 癌外，增加了胸部 SMARCA4 缺陷的未分化肿瘤，是一种高度恶性的未分化肿瘤，具有独特的免疫 组化表型和生物学行为，伴有 SMARCA4 基因突变及蛋白表达缺失。

文：刘瑛

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编辑整理：宣传科