律师解读:注意这些病历资料复印与封存要点,规避医疗纠纷

发布于 2022-05-19 08:56

在医疗纠纷中，病历无疑是查清事实，对鉴定提供依据的最重要的基础资料和证据材料，对案件胜败起着关键作用。对于病历完成时限、保管及封存医院需要注意哪些要点，小编进行了整理，供大家学习：

病历的保管及保存年限

门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医方建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医方负责保管。住院病历由医方负责保管。电子病历存储于医方信息系统中，由医方负责保管。

门（急）诊病历由医方保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。


各类病历资料完成时限

《病历书写基本规定》中，对各种病历文书的完成时限做出了具体规定（电子病历同）：
1. 门急诊病历：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
2. 入院记录：
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；
24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3. 病程记录：其中，首次病程记录应当在入院后8小时完成；主治医师首次查房记录应当在入院后48小时内完成；日常病程记录病危者随时记录，一天至少一次，病重者至少2天一次，稳定者至少3天一次；转科记录转科后24小时内完成；抢救记录随时完成，不能及时完成者，至少在抢救结束后6小时内完成，精确到分钟。常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊即刻完成。


4. 手术记录：术后24小时内完成。
5. 出院记录：出院后24小时内完成。
6. 死亡记录：死亡后24小时内完成。
7. 死亡病例讨论：死亡后一周内完成。
8. 医嘱、体温单、化验单、影像、护理记录、特殊检查等当然都是即时完成。

简单来说，除了死亡病例讨论外，其他所有病历至迟在患者出院或死亡后的24小时内均应完成。除有时限规定外，多数病历包括医嘱、体温单、护理记录、化验单、特殊检查，应该即时完成。基本上客观病历部分，除极少数由于检查时限的要求（例如对病理进行检验分析），都应当在出院之时完成。


复印、封存病历资料的步骤

1、患者申请复印；
2、核对复印件和原件（是否有遗漏、是否清晰可辨）；
3、医院在复印件上盖章；
4、患方签收病历复印件；
5、封存病历；
6、双方在封存后的病历袋上骑缝签章；
7、医院出具封存证明。整个复印封存过程完毕。


封存病历资料的启封

开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。但病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患方在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医方可以自行启封。


电子病历复印与封存的相关规定

2017年4月1日实施的《电子病历应用管理规范（试行）》中对电子病历的基本要求、书写与存储、复制与封存等进行了明确的规定。电子病历书写及保管时限的要求与纸质病历一致。
复制电子病历的，医方可以提供患方核对无误后的纸质版本，或提供已锁定不可更改的病历电子版。打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者患者委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。

封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。


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