2018年9月，美国癌症学会官方期刊发表了《2018年全球癌症统计数据》报告，2018年全球1810万新发恶性肿瘤中，肝癌有84.1万，占4.7%。我国是肝癌的高发国家，人口全球占比不足20%，然而全球每年新发肝癌中，我国占50%[1]。肝癌的高发率和高死亡率，让我们在生活中谈“癌”色变，很大部分的恐惧来源于我们对癌症的不了解，科学认识后，你会发现癌症并没那么可怕……乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是导致肝癌最高危因素。据估计，全球有2.57亿人患有慢性乙型肝炎，2015年至2030年间将有2000万人死于乙型肝炎病毒（HBV）引起的急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和HCC，其中仅HCC就导致了500万人死亡[2]。研究表明，全世界5.5%的癌症发生和5.8%的癌症死亡是酒精引起的。2017年，来自美国临床肿瘤协会最新数据显示：22%的肝癌与饮酒相关[3]。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是目前大多数发达国家最常见的肝病，也是HCC的主要危险因素。在美国，有10%-20%的HCC病例被认为是NAFLD所致。一项研究表明，NAFLD与HCC风险增加2.6倍有关。而糖尿病和/或肥胖是NAFLD的主要临床危险因素[2]。无肝硬化的NAFLD相关性HCC也经常发生。一项对93例HCC患者进行的研究显示[4]，27%的NAFLD相关性HCC患者无肝硬化。同样，另一项对1500名HCC患者进行的分析表明[5]，在没有肝硬化的情况下，与HCV患者相比，NAFLD患者发生HCC的风险要高出5倍以上。糖尿病与HCC罹患风险增加2-3倍有关。胰岛素抵抗和由此产生的活性氧被认为在肝癌的发生中起着一定的作用。一项研究表明，糖尿病甚至会增加肝硬化患者发生HCC的风险[6]。黄曲霉毒素是一种真菌毒素，具有很强的致癌作用，可污染多种谷物和油籽。许多黄曲霉毒素高污染地区，都是肝癌的高发地区。筛查和早诊早治是全世界普遍认同的降低癌症发病率、死亡率的有效手段。与疾病发生后的治疗相比，预防不仅效果好，可以挽救更多的生命，成本投入更是远远低于治疗。国外AASLD、NCCN和APASL学会以及诸多指南均推荐肝癌高危人群进行筛查，提高早期肝癌的检出率以及治愈率。筛查的工具推荐为肝脏超声联合血清标志物甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%）及异常凝血酶原（DCP）[8-18]（简称“肝癌三项”）。日本JSH的临床路径对于高风险人群（慢性HBV、HCV感染或非病毒性肝硬化患者等）建议应用每6个月一次的AFP、AFP-L3%和DCP水平的监测；对于极高风险人群（HBV或HCV肝硬化患者等），则应将间隔缩短为每3～4个月一次的监测，或联合肝脏超声进行检测，呈阳性怀疑肝癌再实行下一步CT或者MRI的检查[9]。中国国内多个肝病相关指南也推荐肝癌三项用于肝癌的筛查和早期诊断。肝癌诊治形势非常严峻，从目前情况看，肝癌的5年存活率非常不理想，根据国家癌症中心2014年在《国际癌症杂志》发布的数据显示，我国肝癌五年存活率仅10.1%[7]！早期诊断是降低死亡率的关键，肝癌的治疗方案以手术切除为首选，早期发现行手术切除是提高生存率的关键。肿瘤越小，5年生存率越高。《健康中国行动（2019—2030年）》指出要实施癌症防治行动。倡导积极预防癌症，推进早筛查、早诊断、早治疗，降低癌症发病率和死亡率，提高患者生存质量。有序扩大癌症筛查范围。推广应用常见癌症诊疗规范。提升中西部地区及基层癌症诊疗能力。到2022年和2030年，总体癌症5年生存率分别不低于43.3%和46.6%。中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷院士指出，不是所有的癌症都适合筛查，目前只有肺癌、乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌、上消化道癌和肝癌这六种癌症适合进行癌症筛查。肝癌三项联合筛查早期肝癌的检出率可达70%以上[9]，肝癌的整体诊断率可达90%以上[19]。对于AFP阴性的肝癌，肝癌三项也有较高的检出率[20]。 | |
| APASL共识建议：肝细胞癌的管理（2010）[8] | 认同日本HCC筛查血清学指标对于早期肝癌诊断的价值：同时测定甲胎蛋白AFP、AFP-L3%、DCP，可提高小肝细胞癌的检出率。 |
| 对高危人群，JSH指南中推荐间隔6个月行US联合多种血清学标志物监测，血清学标志物包括AFP、甲胎蛋白异质体AFP-L3、维生素K缺乏诱导凝血酶原Ⅱ（DCP）等。 |
| APASL亚太临床实践指南：乙肝的管理（2015）[10] | 肝癌筛查：USG（影像学）、AFP、DCP（维生素K缺乏诱导的凝血酶原-II）、AFP-L3%联合检测长期以来在亚洲国家用于HCC的筛查。 |
| APASL亚太临床实践指南：肝细胞癌的管理（2017）[11] | 肝硬化患者HCV或HBV感染发作、潜在肝病恶化或HCC发生时的出现水平升高。同时血清AFP水平仅在早期HCC肿瘤（10～20%）的一小部分中被检测到升高。DCP、AFP -L3%常用于HCC诊断，AFP -L3%的升高与HCC肿瘤相关，提示具有更短的倍增时间，而升高的血清DCP水平可能是微侵袭的指标。标记物的联合检测被认为是早期检测HCC的有效且经济的策略！ |
| EASL临床实践指南：肝细胞癌的管理（2018）[12] | 甲胎蛋白（AFP）、des-γ羧基凝血酶原（DCP）、甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%）等是已经广泛应用或正在应用的早期诊断HCC的血清学检测指标 。 |
| 全球专家共识：复发和转移性肝细胞癌切除术后多学科管理（2018）[13] | 术前肝癌患者AFP、AFP异质体（AFP-L3）和des-γ-羧基凝血酶原（DCP）水平升高提示预后不良。 |
| 《慢性乙型肝炎防治指南（ 2015年版）》[14] | 血清AFP及其异质体是诊断HCC的 重要指标。DCP是诊断HCC的另一个重要指标，可与AFP互为补充 |
| 血清甲胎蛋白（AFP）是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。AFP低度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。约30%的肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括异常凝血酶原等。 |
| 血清甲胎蛋白阳性是指，AFP≧400ug/L,且排除慢性活动期肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及妊娠等，高度怀疑肝癌。甲胎蛋白低度升高者，应进行动态观察，并于肝功能变化对比分析。约30%的肝癌患者AFP正常，应检测甲胎蛋白异质体，可联合检测异常凝血酶原等。 |
| 中国台湾共识指南：肝细胞癌的管理（2016）[17] | 认可日本JSH将影像学US和肝癌三项：AFP、AFP-L3、DCP联合检测用于肝癌筛查诊断。台湾医学会建议为AFP水平测试提供额外的筛查手段（如增加新标志物）以提高US对HCC的诊断能力。 |
| 中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南[18] | 血肿瘤标志物的检查。AFP是临床诊断肝癌的关键指标；对AFP阴性的患者，可检测AFP异质体、异常凝血酶原（DCP）等辅助诊断。 |
[1]BrayF, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36cancers in 185 countries[J]. CA: A Cancer Journal for Clinicians,2018.
[2]SiegelR L, Miller K D, Jemal A. Cancer Statistics, 2017[J]. Ca Cancer JClin, 2017, 67(1):7.
[3]JuDong Yang, Pierre Hainaut, Gregory J. Gores, et al. A global view ofhepatocellular carcinoma: trends, risk, prevention and management.Nature Reviews Gastroenterology & Hepatologyvolume 16, 589–604(2019).
[4]Yang, J. D. et al. Recent trends in the epidemiology ofhepatocellular carcinoma in Olmsted county, Minnesota: a USpopulation- based study. J. Clin. Gastroenterol. 51, 742–748(2017).
[5]Mittal, S. et al. Hepatocellular carcinoma in the absence ofcirrhosis in United States veterans is associated with nonalcoholicfatty liver disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 14, 124–131 e121(2016).
[6]Yang, J. D. et al. Diabetes mellitus heightens the risk ofhepatocellular carcinoma except in patients with hepatitis ccirrhosis. Am. J. Gastroenterol. 111, 1573–1580 (2016).
[7]ZengH,Zheng R and et.Cancer survival in China, 2003-2005: apopulation-based study. [J].Int J Cancer 2015 Apr 15,136(8):1921-30
相关素材