破案时间第七期—— “89岁男性,反复腹痛、便血”

发布于 2022-06-04 06:34

Emily W. Lopes 医师：一名 89 岁的男性因反复出现血便在这家医院接受了评估。

在本次评估前两年，患者接受了右侧腹股沟疝的修复。从手术中恢复后，他的右下腹出现间歇性疼痛。在本次评估前四个月，他因弥漫性腹痛而入院，随后在试图排便时出现晕厥。检查发现双侧下腹部压痛和胸骨左缘渐强-渐弱收缩期杂音（2/6级）。实验室检测结果见表1。

Lauren A. Roller 医生：腹部和骨盆的计算机断层 (CT)（图 1A 和 1B）在给予口服对比剂而非静脉注射对比剂后进行，显示降结肠和乙状结肠憩室病，局灶性充血和远端降结肠壁增厚。主动脉和主动脉分支出现动脉粥样硬化变化，肾下主动脉瘤为 36 mm。胆囊和胆总管中存在不透射线的小结石。

Lopes 医生：出现了几次排便，大便稀松，不带血，腹痛减轻。经验性口服环丙沙星和甲硝唑，患者在住院第三天出院。

两个月后，患者因进行性血便和痉挛性弥漫性腹痛 3 周而再次入院，这使他从睡眠中惊醒。排便前疼痛最为严重，每天大约发生五次。粪便中出现越来越多的红血。患者报告没有发烧、厌食、恶心或呕吐。检查发现腹部有压痛，主要在下腹，直肠穹窿处有柔软的红棕色成形粪便，呈愈创木脂阳性。实验室检测结果见表1。输注了两个单位的浓缩红细胞。停用阿司匹林，并提交粪便样本进行微生物学评估。

Roller 医师：静脉和口服对比剂后进行的腹部和骨盆 CT（图 1C）显示直肠和乙状结肠长段周壁增厚以及降结肠远端憩室，无憩室炎.

在本次评估（首次入院）前 4 个月获得的冠状图像（图 A 和 B），在给予口服而非静脉内对比剂后，显示节段性壁增厚和肠系膜炎症改变，累及远端降结肠的一小段，这包含多个憩室（箭头）。在本次评估（第二次入院）前 2 个月获得的轴位图像（图 C），在静脉内和口服对比剂给药后，显示节段性壁增厚、黏膜强化和水肿，以及涉及乙状结肠和直肠的肠系膜血管充血，无相关憩室（箭头）。第一次入院时看到的远端降结肠壁增厚已经消退（箭头）。

Lopes 医生：开始使用口服环丙沙星和甲硝唑进行经验性治疗。住院第二天，粪便核酸检测艰难梭菌（原艰难梭菌）毒素阳性；停用了环丙沙星。三天后，腹部持续不适，每天排便四五次，大便带血和间歇性粘液。开始口服万古霉素治疗，停用甲硝唑。在接下来的 3 天内，排便频率降至每天 2 次，患者出院并完成 2 周的口服万古霉素治疗。

出院两周后，排便频率增加到每天四到六次，便血越来越多，但没有腹痛。增加了万古霉素的剂量。在接下来的一周中，带血便的排便频率增加到每天 8 次，并伴有间歇性大便失禁。患者第三次入住本院。查体，双下腹有轻度压痛。粪便愈创木脂阳性，艰难梭菌毒素检测阴性；其他实验室检测结果见表1。粪便培养显示肠道菌群正常，无致病菌。

第 5 天，软式乙状结肠镜检查（图 2A 和 2B）显示乙状结肠内弥漫性出血、红斑、充血、糜烂、易碎的黏膜，伴有自发性出血和假性息肉。获得活检标本。

Lawrence R. Zukerberg 博士：第二天，活检标本的病理学分析显示有明显活动性慢性结肠炎的证据，包括表面糜烂、中性粒细胞隐窝炎、隐窝丢失和固有层被密集的淋巴浆细胞浸润（图 2C） . 免疫染色检测到散在的巨细胞病毒 (CMV) 包涵体 (图 2D )。

Lopes医师：开始更昔洛韦治疗，实验室检查结果见表1。在接下来的 4 天里，每日排便次数没有减少，但血便次数减少。出现间歇性厌食和痉挛性下腹痛。更昔洛韦改用缬更昔洛韦。在接下来的 6 天里，排便频率减少到每天 2 到 5 次，厌食和腹痛略有减少。患者出院到康复机构。

两周后，患者持续出现稀便、黄色、恶臭的粪便。一周后再次出现血便，随后一周血便明显增多，再次入院。他报告食欲下降，在过去一个月内意外减重 3 公斤，左侧腹部压痛和弥漫性无力。系统检查未发现发热、其他出血和瘀伤，以及泌尿生殖、心肺、肌肉骨骼和皮肤病症状。康复设施中没有特定的病人接触者或报告有胃肠道疾病的居民。

患者的病史值得注意的是冠状动脉疾病、中度主动脉瓣狭窄、高血压、左心室肥大、慢性肾功能不全、青光眼和甲状腺结节；他接受了主动脉冠状动脉旁路移植术。门诊药物包括缬更昔洛韦、辛伐他汀、胆钙化醇、米氮平、多种维生素和拉坦前列素滴眼液，以及洛哌丁胺和地芬诺酯与阿托品（根据需要）。对药物没有不良反应。

该患者已从兵役中退休。他最近没有旅行史。他最后一次使用烟草是在 30 年前，他没有饮酒或使用非法物质。他的母亲患有冠状动脉疾病，父亲中风；没有传染性或自身免疫性疾病的家族史。

患者呼吸环境空气时，体温为 36.1°C，心率 89 次/分钟，血压 117/58 mm Hg，氧饱和度为 98%。他是一个看起来很虚弱的老人，黏膜干燥，牙列受损，但没有口咽部病变。心脏听诊显示左胸骨边缘有渐强-渐弱的杂音（2/6级）。腹部检查显示右下腹触诊有压痛，无腹胀、反跳防护或器官肿大。直肠检查仅发现少量小外痔，未触及裂隙或肿块，直肠张力稍减，愈创木脂阳性，浅红色，稀便，有粘液。外周脉搏完整，没有皮疹。其余检查正常。

血电解质、乳酸、胆红素、淀粉酶、脂肪酶、肌钙蛋白T水平及肝功能检查结果正常；其他测试结果见表1。艰难梭菌毒素和志贺毒素的粪便检测结果为阴性，粪便中的虫卵和寄生虫检查结果均为阴性；溶组织内阿米巴抗体的检测也呈阴性。获得粪便样本用于培养。

Roller 医师：在静脉和口服对比剂给药后进行的腹部 CT（图 3A 和 3B）显示肠壁弥漫性增厚和直肠和整个结肠的炎症变化。腹主动脉和主动脉分支再次出现钙化动脉粥样硬化的证据，伴有附壁血栓的 37 毫米肾下腹主动脉瘤。

Lopes 医生：开始使用口服万古霉素和静脉注射更昔洛韦治疗。患者每 2 至 3 小时排便一次并伴有血便。住院第二天，乙状结肠镜检查（图 3C 和 3D）显示乙状结肠和直肠弥漫性严重结肠炎症、红斑、水肿、脆性和深部溃疡。

Zukerberg 博士：直肠和乙状结肠活检标本的病理学检查（图 3E 和 3F）显示有严重活动性慢性结肠炎的证据，包括表面溃疡、固有层被密集的淋巴浆细胞浸润和罕见的胆固醇栓子船只。CMV、单纯疱疹病毒 1 型和 2 型以及腺病毒的免疫组织化学染色均为阴性，CMV 的贝壳小瓶培养物也是阴性。

鉴别诊断

Hacho B. Bohossian 医师：这位患有冠状动脉疾病的 89 岁男性出现了几个月的血性腹泻和腹痛病史。血便、腹痛、体重减轻、血沉和C反应蛋白升高提示患者有慢性炎症性腹泻。鉴别诊断包括感染、癌症、血管原因和非感染性炎症原因。

感染

由细菌病原体引起的感染性结肠炎通常是急性血性腹泻患者的主要考虑因素，但不太可能解释本例中出现的数月症状。该患者第二次入院时确诊的艰难梭菌感染的复发能否解释他的整个临床过程？假膜在复发性艰难梭菌病或炎症性肠病患者中不常见，1因此内镜检查中没有假膜并不能排除复发性感染。然而，临床上显着的出血量、内窥镜检查发现的深部结肠溃疡以及没有发热和白细胞增多对于正在进行的艰难梭菌来说是非常不寻常的感染。

在这种情况下，需要考虑几种寄生虫感染，包括溶组织大肠杆菌和粪类圆线虫感染。肠道阿米巴病是亚急性的，伴有持续数周至数月的血性腹泻，并且与类似溃疡性结肠炎的影像学和内窥镜检查结果相关，特别是弥漫性炎症、易碎的黏膜和溃疡。S. stercoralis结肠炎是另一种类似于溃疡性结肠炎的寄生虫感染，它可能是该患者第二次入院时发现的轻度嗜酸性粒细胞增多的原因。嗜酸性粒细胞增多常见于慢性类圆线虫病，但在活动性疾病中不常见。此外，在该患者第三次和当前住院期间注意到的带状血症，当结肠幼虫在自身感染阶段增殖导致肠道微穿孔时，可能会发生。

然而，该患者没有去过寄生虫流行的地区。此外，在这种情况下，三个特征使得寄生虫性结肠炎成为不太可能的诊断：实验室检查阴性，特别是溶组织内皮炎血清学检查阴性；直肠和乙状结肠的结肠炎近端进展，因为寄生虫实体最常影响升结肠并在远端减弱；以及在内窥镜检查中看到的连续炎症，因为阿米巴病和类圆线虫病通常会看到跳过和保留的区域。

癌症

慢性下消化道失血患者应考虑胃肠道癌。在这例患者中，临床表现和内镜检查结果的特点使得结直肠癌和结肠淋巴瘤不太可能发生。然而，浆细胞恶液质和胃肠道淀粉样变性可导致慢性血性腹泻。游离轻链水平异常提示淀粉样变性的可能性，但这一发现本身尚无定论，可以用患者的慢性肾病或其他炎症过程来解释。此外，该患者没有任何与淀粉样变性相关的发现，例如心力衰竭、神经病变或蛋白尿，也没有任何组织学发现支持胃肠道淀粉样变性的诊断。

结肠缺血

这个病人的腹痛和血性腹泻会不会是缺血引起的？结肠缺血表现为急性、自限性血性腹泻，因此在这种情况下不太可能发生。鉴于直肠和乙状结肠活检标本的检查结果，还应考虑胆固醇结晶栓塞。该患者有血管疾病病史和已知的腹主动脉瘤，尽管他的主动脉附壁血栓可能是慢性的并且几乎没有临床相关性，但来自主动脉斑块的胆固醇栓子可能会导致结肠循环的淋浴。胆固醇栓塞患者最常出现腹痛和出血，在早期阶段典型地出现嗜酸性粒细胞增多。然而，不涉及任何其他器官系统，如皮肤或肾脏，是不寻常的。

此外，该患者主要受直肠受累的事实与血管损伤不一致。直肠从三个不同的来源获得血液供应：直肠上动脉，是肠系膜下动脉的延续，是降结肠的唯一血液供应；直肠中动脉，它是髂内动脉的一个分支；直肠下动脉是阴部内动脉的一个分支。因此，直肠通常在结肠缺血事件中幸免于难。

炎症

炎症过程是该患者疾病最可能的解释。他的憩室病史提示存在与憩室病相关的节段性结肠炎的可能性，这可能解释了该病例的许多特征，包括持续的血性腹泻、腹痛、相对正常的实验室检查结果以及内镜下可见的红斑、易碎的黏膜考试。与憩室病相关的节段性结肠炎仅涉及靠近憩室的发炎结肠段，发炎区域之间散布着健康粘膜区域。8在该患者中看到的结肠炎症是连续的。它也不限于存在憩室的部分，例如直肠和乙状结肠；相反，到最后一次入院时，它跨越了整个结肠。最后，与憩室病相关的节段性结肠炎不会影响直肠，这是它无法解释该患者表现的所有临床特征的另一个原因。

另一种炎症状况能否解释患者的症状并解释他早期对艰难梭菌结肠炎和 CMV 结肠炎的诊断？内窥镜检查显示黏膜易碎和深部溃疡的严重结肠炎，再加上组织学检查显示的结构混乱和浆细胞沉积，在溃疡性结肠炎中很常见。该患者可能一直患有潜在的溃疡性结肠炎吗？

溃疡性结肠炎

艰难梭菌感染是最常与炎症性肠病相关的感染，9并且它经常加剧疾病的严重程度。该患者接受了环丙沙星，这是一种与艰难梭菌感染发展相关的抗生素。此外，有充分证据表明 CMV 结肠炎与溃疡性结肠炎之间存在关联。CMV 经常在炎症性肠病患者的组织标本中发现；CMV 的检测是否表明存在 CMV 再激活性结肠炎是一个有争议的问题。 CMV 再激活性结肠炎在接受糖皮质激素治疗的溃疡性结肠炎患者中很常见。已知 CMV 结肠炎会使炎症性肠病的病程复杂化，并且建议对溃疡性结肠炎恶化的患者进行 CMV 检测，这可能是因为 CMV 对发炎的粘膜表面具有亲和力。尽管 CMV 是否参与溃疡性结肠炎的发病机制还是“无辜的旁观者” 的问题尚未得到明确回答，但该患者的初步活检结果显示 CMV 结肠炎的证据与存在潜在的溃疡性结肠炎。最后，有人提出，艰难梭菌感染和 CMV 结肠炎可能在免疫功能正常的患者中同时发生，通常会产生不良后果。

溃疡性结肠炎可以解释患者表现的许多其他方面。它通常与病程早期的嗜酸性粒细胞增多和随着疾病的进展与带状血症有关，可能是因为不受控制的慢性结肠炎症和可能的细菌易位。溃疡性结肠炎也与异常的免疫球蛋白水平有关。尽管传统上它与免疫球蛋白水平升高有关，但最近的研究表明，它可能与免疫球蛋白水平低有关，尤其是老年患者的 IgM 水平低。溃疡性结肠炎与血栓栓塞风险增加之间的联系得到了很好的描述; 尽管通常担心静脉血栓栓塞的风险增加，但溃疡性结肠炎患者的动脉血栓形成率也增加，这可以部分解释本例中出现的主动脉壁血栓和胆固醇栓塞。

综上所述，慢性血性腹泻，环丙沙星治疗后发生艰难梭菌结肠炎，随后因 CMV 结肠炎入院，临床持续恶化，全身症状恶化，炎症标志物升高，新发带状血症，加上内镜和组织学发现，使溃疡性结肠炎成为这种情况下最可能的诊断。

临床印象

Lopes 医师：鉴于该患者的长期、复发性病程、乙状结肠镜检查发现的周向和连续溃疡，以及活检提示慢性炎症的结果，我们认为最可能的诊断是溃疡性结肠炎。鉴于粪便测试呈阴性，我们认为艰难梭菌结肠炎不太可能发生。我们认为 CMV 结肠炎不太可能解释目前的入院，因为既往没有糖皮质激素治疗、结肠组织的病毒染色和培养阴性，以及对适当的 CMV 治疗无效的事实并不常见。为了确定诊断，我们进行了重复乙状结肠镜检查（图 4A 和 4B）以获得额外的组织标本。