基本公共卫生工作重点之九:肺结核患者健康管理

结核患者在我国的发病数位居全球第二，根据国家卫健委公布的最新数据显示，2017年全国法定传染病报告中，肺结核处于第2位，仅次于病毒性肝炎。基于这样的形势，国家对肺结核患者的健康管理工作一直很重视。

当然，公卫人员在对这些患者实施管理的过程中，也会遇到棘手的问题。尤其提到了对于不配合管理的患者，基层可以请求上级部门进行沟通，如果还是坚决不同意的，基层公卫人员可以不将其纳入管理。所以并不是所有工作都得硬着头皮上，尽力做好就问心无愧。

今天给大家带来的是关于肺结核患者健康管理，很多工作量指标及管理上的难题都有详细的解答，适合大家广泛学习和收藏。

1.“辖区内确诊的常住肺结核患者”，其中包括流动人口患者吗？

答：常住肺结核患者是指辖区内常住人口中的肺结核患者。具体指实际经常居住在辖区半年以上的人口。包括：

①户籍在本辖区，平时也居住在本辖区；

②户籍不在本辖区，但在本辖区居住半年及以上。不包括：户籍在本辖区，但离开本地半年以上。对于流动人口患者，只要在本辖区居住半年及以上，就属于服务对象。

2. 对于住院患者，应何时对他们开展第一次入户随访？

答：要等患者出院后，才开始第一次入户随访。

3. “肺结核患者第一次入户随访记录表”如何填取药时间地点？

答：这是指患者下一次复诊取药的定点医疗机构地址和时间。

在随访后，要跟患者确定一个月后（偏远的地方是两个月后）复诊取药的定点医疗机构地址和时间。随访人员记录下这个地点和时间，以便到时提醒患者复诊取药。

4. “肺结核患者随访服务记录表”要填多少次？

答：分两种情况：

如果是基层医生对患者进行督导服药的，那么只需每月随访评估1次并记录，这样治疗6个月的患者就需要6次的随访记录表和1次的第一次入户随访表。

如果是家属督导服药或患者自服药，那么基层医生就要在患者治疗强化期（2个月）每10天随访评估1次，继续期（4个月）每月随访1次，治疗6个月的患者就需要10次的随访记录表和1次的第一次入户随访表。

5. 在随访记录表中，如何填写患者的“用药”情况？

答：用药情况，是专指患者抗结核药品的使用情况，包括化疗方案、用法和药品剂型等。基层医生可以从患者的“肺结核患者治疗记录卡”（耐药患者为“耐多药肺结核患者服药卡”）中获得患者的用药情况。

6. “肺结核患者随访服务记录表”中，对于 “全程管理情况”栏何时填写，如何填写？

答：患者进行结案评估后，才填写“全程管理情况”栏。在该栏中“应访视患者次数”可按照频次要求计算获得。

举例说明：

①由医生督导服药且治疗6个月的患者，应访视次数为7次（6次随访和1次第一次入户随访）；

②由家属督导服药且治疗5个月（强化期1个月，继续期4个月）的患者，应访视次数为8次（7次随访和1次第一次入户随访）。

7.“肺结核患者随访服务记录表”中，“全程管理情况”栏的应服药次数如何估算？

答：以“停止治疗日期”，减去患者在社区“开始服药日期”，并排除期间患者因不良反应而暂停服药的天数，为应服药次数；开始服药日期，可用第一次入户随访日期替换计算。

8. 对于工作指标“肺结核患者管理率”，分子如何界定？

答：该指标的分子为“已管理的患者”数量。

“已管理的患者”是指基层医生对患者进行了第一次入户随访，且记录了“肺结核患者第一次入户随访记录表”的患者。

9. 如何理解工作指标“肺结核患者规则服药率”的分子与分母？

答：对于该项工作指标，《规范》明确：

肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%；

“规则服药”：指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。

如 计算2016年肺结核规则服药率，则应将年度内登记管理并完成治疗的患者，通过队列，分析每1例患者是否规则服药，如果规则服药就作为分子。分母则是指疗程已结束的患者总数（即可以进行结案评估的患者）。

10. 应由谁提供农村结核病患者的健康管理服务？

答：结核病患者的健康管理服务是由基层医疗卫生机构来提供，社区医生、乡镇医生或者村医都可以实施。考虑到农村地区的地域广、交通不便利等条件，建议在农村主要由村医为患者提供管理服务。

11. 凡是发现肺结核可疑者都要推介转诊吗？

答：原则上是的。

但在转诊之前，要对可疑者进行初步的鉴别诊断，排除明确的慢性支气管炎、肺气肿等疾病；有条件的基层医疗卫生机构，可对患者开展胸部X线影像检查后，再转诊疑似患者。

12. 对于第一次入户，患者拒绝医生上门，可否电话访视？

答：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》没有明确规定，但原则上不允许用电话来替代第一次入户。

因为只有入户才能评估并指导患者的居住环境，以减少结核菌传播。然而现实中的确存在拒绝医生上门评估的患者，但不多。对于这类患者，我们会要求上级专业机构在之前就对患者进行重点沟通，向患者说明健康管理的意义，配合基层医生完成疗程的重要性等。

如果患者坚决拒绝（以保护隐私为由，拒绝基层医生随访），定点医疗机构则不会将该患者的名单告诉基层，基层就不需要对该患者进行管理。