【原创】李军:慢乙肝的序贯治疗

李军：通过联合治疗，目前丙肝实现了治愈，艾滋病能够有效控制。对于乙肝，大家也尝试过进行联合治疗，如干扰素与核苷（酸）类似物进行不同的方案组合，只是目前为止治疗效果还没有丙肝和艾滋病那么理想。乙肝在单药治疗中控制效果比较理想，所以大家对联合治疗的期望值就比较高，像丙肝一样实现治愈是最终目标。要实现临床治愈这样的目标，联合治疗是一个非常重要的策略，只是在这个策略的实施过程中我们还有很多的工作要做。

李军：国内专家在做这方面研究时，我们作为参与团队也参加了这方面的工作。它给我们带来了一些希望，但也带来了一些挑战。挑战在于此项研究对于患者的选择要求较高，在临床实践中，能达到选择要求的患者比例较低，现在的研究成果不能普遍应用，只在一些优选的患者中才能展现出理想的效果。因此，现有的治疗研究还不能满足临床需求。我们希望新的治疗方案能够使大多数患者获益，现在虽然仅仅是一小部分患者能够获益，可以先解决这部分患者的问题，但对于有效治疗不足的问题，还需要继续努力。

李军：这两类药物都是在乙肝治疗过程中应用比较久的，从临床效果来讲各有优劣。核苷（酸）类药物上市后，患者临床应用方便，且控制病情疗效较好，越来越多的患者接受该类药物治疗，目前联合治疗的疗效不尽人意而不受认可和推崇。然而，鉴于干扰素和核苷类药物抗病毒治疗的机制不同，我们都希望这两种药在一定的时候实现优势互补，对于一些特定人群发挥更好的作用。现有的研究显示，对于初始联合治疗，或者是短暂的诱导1-2周或4周后，再进行联合治疗的情况，其疗效并不理想。但对患者处在表面抗原较低水平时，或将要发生血清转换时，两种药物联合可能会有更好效果。

因此，这两类药联合需要选择一个恰当的时机。在“临门一脚”的时候联合治疗，不论是对cccDNA，还是HBV RNA都能被更好的抑制，而患者在达到这种效果后停药，能够巩固、维持疗效，减少复发。所以对于联合治疗，需要选择最佳时机，而不是盲目的将两类药捆绑在一起。

李军：这也是现在临床医生非常关心的问题。目前在联合治疗时机的选择上比较缺乏有效的标志。现有的一些检查指标中，表面抗原是一个老指标，通过表面抗原定量检测，可以判断表面抗原水平，而一般表面抗原水平相对较低的时候联合治疗效果会比较好。对于一些新的标志物，比如核心抗原相关的蛋白、HBV RNA，与肝脏的HBVcccDNA有着一定的关联性，如果在整体的治疗过程中这些标志物水平下降，有可能是进行联合治疗的较佳时间点。在临床不断探索和应用中可能会有更多的组合指标，让临床医生更好的判断联合治疗的最佳时间点，使更多患者获得临床治愈，甚至是治愈。

李军：就目前来讲，一般可以采用干扰素治疗的患者大多数都会优先采用干扰素治疗。在干扰素治疗效果不尽如人意的时候，后续可能会采用核苷（酸）类药物序贯。现有的联合方式有：初始干扰素联合核苷（酸）类；干扰素治疗到一段时间后再联合核苷（酸）类；优先使用核苷（酸）类治疗，把病毒抑制或者消耗到一定程度的时候，再联合干扰素。目前的治疗研究，更倾向于选择核苷类药物治疗后优选患者联合干扰素治疗的效果会更好。