公共卫生是一门通过全社会有组织的共同努力，改善卫生条件、开展疾病检测、防止传染病流行、做好健康教育、培养人们良好的行为习惯和生活方式，以实现预防疾病、延长生命和促进人类健康的科学和艺术。中国作为世界上最大的发展中国家，需要解决下至刚刚出生的婴儿，上至百岁高龄的老人，总共14亿人口的公共卫生问题。中国公共卫生问题纷繁复杂，不仅要针对传染病、地方病开展严密监控与预防控制，更是将慢性非传染性疾病作为工作重点。据2015年国家卫健委数据显示，中国30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病过早死亡的概率为18.5%，中国慢性病发病、患病和死亡人数不断增多且呈年轻化趋势。对此，中国专门成立了独立的政府部门，来主管公共卫生工作的开展，从20世纪50年代的公共卫生局变成卫生防疫司，再到如今的疾病预防控制、卫生执法监督和基层卫生三足鼎立，中国始终紧随公共卫生任务的时代变化，不断调整机构职能，以求更好地管理公共卫生事务。自1949年建国以来，中国公共卫生事业已经走过了70个年头，在取得了不菲成绩的同时，也经历了许多曲折变化。本文将从政策变迁和成效分析的角度，介绍中国公共卫生事业70年发展与改革的历程，并深入总结中国公共卫生事业的经验和不足。
新中国成立之初，中国广大农村地区普遍面临着缺医少药，传染病、地方病横行，居民健康水平极为低下的局面，为了解决战后留下的满目疮痍，中国政府提出了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的四项卫生工作方针。该方针的提出，为中国卫生事业的发展指明了方向，其中“预防为主”是最为关键的原则，自始至终贯穿于中国公共卫生事业发展的全过程。值得肯定的是，刚刚建国后的中国，没有让“预防为主”流于形式。围绕着“预防为主”，中国政府自上而下地建立起了全国范围内的卫生防疫体系，各省（直辖市、自治区）、市、县逐级组建了卫生防疫站，在国家卫生部公共卫生局（1953年更名为卫生防疫司）的统一领导下，负责急、慢性传染病、环境卫生、食品卫生、学校卫生、劳动卫生和卫生监督等各项卫生防疫工作。初步建立了中国的公共卫生体系。然而，在致力于预防和消除传染病、地方病，不断改善中国居民健康状况的同时，建国初期的中国不得不面临着经济落后、人口众多的不利局面，而且大量的居民集中在缺医少药的基层农村地区。在此局面下，中国走出了一条富有中国特色的公共卫生发展道路。“赤脚医生”，被誉为中国农村卫生事业的“三大法宝”（另外两个是“合作医疗”和“三级卫生网”，后文会有介绍），他们是一个出现于20世纪60-70年代中国的独特群体，标准定义是“农村非正式医疗人员”。他们具有一定的医疗知识和能力，由基层政府指派和领导，但却没有正式编制和固定薪金，需要一边务农维持生活一边为当地百姓行医送药。这群人大多来源于代代相传的医学世家或是知识分子中略通医理者，因为他们大多数时间需要光着脚在田地里劳作，因此被中国百姓亲切地称为“赤脚医生”。赤脚医生为中国早期公共卫生发展做出了巨大贡献，这种低成本服务帮助中国在短期内解决了农村基层的卫生问题。除了“赤脚医生”外，合作医疗和三级卫生网也为中国农村卫生事业做出了巨大贡献，被世界卫生组织和世界银行誉为“花最少的钱，实现最大的健康收益”。合作医疗是由农民自愿参加，个人缴费、集体扶持和政府资助多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，该制度帮助农村居民能够看得起病尤其是大病，缓解了农民因病致贫和因病返贫的现象。三级卫生网是指农村县、乡、村逐级建立起来的农村卫生服务体系，以县级医疗卫生机构为龙头，乡镇卫生院为主体，村卫生室为基础，共同承担农村县域内预防保健、基本医疗、卫生监督、健康教育、计划生育技术指导等任务，帮助实现了“小病不出村、一般疾病不出乡、大病基本不出县”的目标。在“预防为主”方针的引领下，“三大法宝”的神奇作用下，中国早期公共卫生得以快速发展。这一时期中国公共卫生的发展依靠的是“计划型体制”的力量，这种“计划型体制”在中国建国早期的各个领域均有所建树，卫生领域也不例外。在卫生资源有限、传染病肆虐猖獗的情况下，中国政府利用计划分配、举国体制、人民力量将有限的资源进行合理配置，为解决公共卫生问题，保障居民健康发挥重要作用。转变后的公共卫生事业并没有收获预期的目标，由于卫生资源配置的“倒三角”，大量优质卫生资源集中在大城市、大医院，而公共卫生事业主要依赖基层医疗卫生机构开展服务项目，造成公共卫生人才流失和资金不足。市场经济下的劳动力资源享有充分的流动性，大量优质劳动力从基层医疗卫生机构流向了大医院。资金方面，由于政府投入的减少，公共卫生服务项目又缺少盈利点，不少基层医疗卫生机构入不敷出，开展公共卫生服务项目的经费也捉襟见肘。在这样的环境中，无论是医生还是机构都丧失了开展公共卫生服务项目的积极性，而转投医疗卫生服务项目的怀抱。这一现象在曾经为公共卫生事业做出巨大贡献的农村三级卫生网内也屡见不鲜。村卫生室开始鼓励开药和吊水（使用抗生素点滴注射），满足上转条件的立刻送往乡镇卫生院；乡镇卫生院也不仅满足于常见病、多发病的诊治，开始转攻疑难杂症和手术治疗；到了县级医院这一环，更是不断发展扩张，力争通过“三甲”评审。1.3 后SARS阶段（2003 – 2009年）
2003年，中国广东爆发了SARS疫情，随后蔓延至香港、北京、山西等地，与此同时，世界很多地方都出现了SARS的报道，印尼、菲律宾、新加坡、泰国、越南、美国、加拿大等国家都陆续出现了多起非典型肺炎案例。面对突如其来的SARS疫情，中国疾病防控信息收集、疫情通报、应急处置等方面均出现不同程度的问题。SARS疫情过后，中国公共卫生事业再次受到重视，中国政府迅速拉开了新一轮公共卫生改革与建设的帷幕。这一轮改革以建立完善的公共卫生体系为目标，以突发公共卫生事件应急处理体系、疾病预防控制体系和卫生执法监督体系建设为重点，大量资金重新投入到公共卫生事业中。短短数年内，中国公共卫生事业的硬件实力有了极大的提升，相继颁布了一系列有关突发公共卫生、食品安全、动物疫情的应急预案和法律法规，传染病网络直报系统基本建立并投入使用。SARS对中国公共卫生事业来说是一次灾难，但也是一次机会，它帮助重塑了中国的公共卫生体系，唤醒了中国政府对健康、公平、公共卫生事业的再次重视。但是积弊已久的中国公共卫生事业仍暴露出种种弊端，如高素质公共卫生人才严重短缺，尽管资金投入可以快速到位，但人才培养需要时间积累；长期稳定可持续的公共卫生筹资机制仍在建立，短期内的一次性投入并不能彻底解决问题；城市基层医疗卫生服务机构和农村三级卫生网没能充分发挥作用，该轮改革的核心是疾病预防控制中心和应对突发公共卫生事件，而对于承担最基本公共卫生服务的城乡基层医疗卫生服务机构涉及不深。中国公共卫生事业仍需在中国政府的带领下，走出一条具有中国特色的发展与改革道路。2009年，为了纠正医疗卫生服务过度市场化，解决居民“看病难、看病贵”的问题，我国政府启动了新一轮的医药卫生体制改革，将“公平可及的公共卫生服务体系”与基本医疗保险为主体的医疗保障体系、运行高效的医疗服务体系和安全规范的药品供应保障体系并列为中国卫生事业的四大体系，并随之提出“基本公共卫生服务均等化”的目标，启动“国家基本公共卫生服务项目”。基本公共卫生服务项目是政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。项目所需资金全部由政府承担，城乡居民可直接受益。主要由城市的社区卫生服务中心和社区卫生服务站，农村的乡镇卫生院和村卫生室来提供服务，村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，合理承担部分基本公共卫生服务任务。为了更好地提供和管理基本公共卫生服务，国家卫健委分别于2009、2011和2017年发布了三版《国家基本公共卫生服务规范》，项目内容也从2009年的9大类41项增加至2017年的14大类54项，详见表1。 | | | |
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| | 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病（严重精神障碍）患者 | |
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| | | 1.省级卫生计生部门作为本地区免费避孕药具采购主体依法实施避孕药具采购 |
| 2.省、地市、县级计划生育药具管理机构负责免费避孕药具存储、调拨等工作 |
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资料来源： 2017年《国家基本公共卫生服务规范》这些项目的服务经费全部由政府各级财政拨款投入，主要包括中央财政、省级财政、市级及以下财政三部分。每年的经费投入有固定的人均标准，按照国家的规定进行核算划拨，2016、2017、2018年分别为人均45、50、55元。基于中国幅员辽阔、地区经济发展不平衡的国情，为了确保健康公平，中央财政承担经济欠发达地区的大部分经费，力求实现均等化。2016年中国32个省份中，有13个省份基本公共卫生服务经费的中央财政占比达到了70%以上。同时，为了兼顾效率，中国政府也允许部分发达地区的省、市级政府在人均标准的基础上增加经费投入、扩大服务项目，充分发挥基本公共卫生服务项目的效果。32个省份中，有8省是以高于国家标准的人均标准进行投入，分别是青海、西藏、湖北、江苏、天津、上海、北京，其中北京和上海的人均经费标准已经分别达到136元和77元。基本公共卫生服务项目实施9年来，一直努力实现目标人群全覆盖。截至2016年，健康档案及电子健康档案建档率均已超过85%以上，健康档案使用率也由不足15%提高至55%。针对不同生命阶段的健康服务项目经过9年的平稳增长，新生儿访视率、儿童健康管理率、早孕建册率以及产后访视率均已超过90%的实施率，老年人健康管理也达到70%以上。慢性病人如高血压和2型糖尿病规范管理率平稳保持在70%的水平，管理人群血压、血糖控制率稳步增长，均已达到60%左右。中医药健康管理服务快速发展，老年人以及0-36个月儿童的中医药健康管理率都已超过50%。中国的基本公共卫生服务项目正在为数以亿计的居民提供全面的公共卫生服务。新生儿和孕产妇的健康管理服务是中国基本公共卫生服务项目的重点项目，将妇幼保健工作纳入公共卫生服务，是中国与不少其他国家不同的地方。与世界其他国家相比，中国自2009年至2016年的婴儿死亡率逐年下降，年均降幅达到了8.22%，下降速度全球排名第4（n=193）。孕产妇死亡率方面，自2009到2015年的孕产妇死亡率年均降幅5.52%，全球排名第17（n=183），部分国家数据见表2、3。可以看出，中国自2009年实施国家基本公共卫生项目以来，婴儿死亡率和孕产妇死亡率的下降幅度居世界前列。尽管从绝对值来看，中国在婴儿死亡率、孕产妇死亡率方面与日本、韩国、英国等高收入国家相比仍有一定差距，但作为发展中国家，我国则是以全球排名第4和第17的降速，将婴儿死亡率和孕产妇死亡率控制在了全球平均水平乃至中高等收入国家平均水平之下，足以看出中国对于婴儿死亡率和孕产妇死亡率的控制工作是质量和效率并存，而这与实施9年的国家基本公共卫生服务项目密不可分。此外，在“预防为主”思想的有力指导下，实施了9年的基本公共卫生服务项目，极大地促进了中国居民健康知识、行为与技能的提升。根据中国在2008、2012、2013、2014、2015、2016年进行的六次居民健康素养监测结果来看，2016年中国居民健康素养水平为11.58%，较基本公共卫生服务项目实施前的2008年增长了近一倍，且始终保持稳定上升态势，见表4。尽管从增长速度来看，实现“2020年中国居民健康素养水平达到20%”仍有困难，但是考虑到健康教育、健康管理的效果具有长期性，继续实施基本公共卫生服务项目中的健康教育、健康管理、健康促进等，定能不断提高中国居民发现和促进自身健康问题的能力，提升居民健康水平。截至2019年，中国公共卫生事业跟随着国家的脚步已经走过了70个年头，正如中国所经历的，中国公共卫生事业的发展道路也有过崎岖，充满了坎坷，中国政府及时把握正确的发展方向。如今，中国公共卫生体系已基本完善，国家基本公共卫生服务项目稳步推进，中国公共卫生事业发展整体稳定，但仍存在问题、面临挑战。首先，挑战来自于基本公共卫生服务项目与人们实际需求之间还有差距。目前，服务项目的确定主要基于财政补助额度，随着中国居民健康素养的不断提升，他们的卫生服务需求不断增加并朝多元化趋势发展，现有的服务项目与人们日益变化的卫生服务需求相比有一定的滞后性。而且，随着时代发展，公共卫生问题也在不断变化，这就要求基本公共卫生服务项目要及时更新和调整。另外，基本公共卫生服务包内所含项目较多，服务对象规模庞大，使得基层医疗机构卫生人员疲于完成指标，服务质量受到影响。项目实施中，服务质量与精细化程度与《基本公共卫生服务规范》存在较大差距，如未按照《基本公共卫生服务规范》开展随访管理工作等，因此服务质量亟待提升。另外，信息系统建设相对滞后且整合程度不高。目前除了经济发达地区，多数省份基层卫生机构的信息系统建设相对滞后，区域、机构之间信息系统之间存在相互不兼容、无法互联的问题。Li的研究表明，在具有电子病历系统的初级卫生保健机构中，信息系统由80多个不同的IT供应商提供，并且基本上不能互连和 相互操作。信息系统整合的低水平直接影响跨区域、跨机构的医疗信息共享，很大程度上影响公共卫生服务项目的综合效果（Li, 2017, Lancet）。如，尽管自项目实施以来，电子病历建档率逐年提高，但其使用情况仍然不尽如人意。另外，因为居民健康档案信息系统无法与其他医疗卫生机构系统互联，对“医防融合”也带来影响。第三个挑战是缺少训练有素的基层卫生工作者。基层卫生服务人员是中国基本公共卫生服务项目实施的主力军，但其数量和结构都亟待提高和改善(Li, 2017, Lancet)。2013年数据表明，所有医务人员中只有不到 36%（护士只有 21%）在包括农村的乡镇卫生院和城市的社区卫生服务中心等基层医疗机构工作。全科医生（占全部医生的5.2%）是严重短缺的几类专业人员之一。截至2018年1月，中国每万人口全科医生数为1.5人，距离实现2020年每万人口2-3名全科医生的目标还有不少差距。基本公共卫生服务项目增加与人员配置不能匹配，而服务整合程度低使这一问题更为凸显。蒋春红等认为推进我国全面健康覆盖两个关键问题是提升我国卫生人力资源的质量和基层卫生机构的发展。人员不足的一个重要表现是现有人员的工作负担增加。本研究对三省基层医务人员的调查表明，27.1%的基层医务人员认为基本公共卫生服务项目实施后难以承受工作量增加幅度。Shi的研究显示，10626名初级保健医生中，4307（41%）感觉极度疲惫。另外，基层医务人员普遍存在学历低、职称低等问题。社区卫生服务机构和乡镇卫生院人员教育水平低于大专及以下者占比分别为71.9%和91.3%，村医的教育水平则更低。21%的基层医务人员不是执业医生或执业助理医生（Li,2017, Lancet）。人力缺乏和服务能力不足已经对基本公共卫生服务项目的实施带来很大的负面后果。针对北京基本公共卫生服务的一项定性研究显示，全科医生的数量不足，职业技能水平不高，难以为社区居民提供充足的基本公共卫生服务。有些地方注重基本公共卫生服务的任务完成情况，而忽略了人手不足、服务能力不够的问题，忽视了服务提供的有效性。第四个挑战是中国基本公共卫生服务系统仍然存在孤岛效应。目前，基本公卫的实施仍然主要由卫生部门执行。然而健康不仅指身体健康，还包括精神、心理、社会、环境和道德等方面的全面健康；而且不同于传统的公共卫生活动，健康还取决于除卫生保健之外的其他因素。卫生系统之外的其他系统如交通、农业、土地使用、房产、公共安全和教育等同样影响人们的健康。政府部门和公民社会组织应该共同合作应对复杂的健康问题。中国公共卫生事业历经70年的摸爬滚打，逐渐走出了一条富有中国特色的公共卫生之路。尽管当前中国公共卫生事业发展仍面临着许多问题与挑战，但对于提高居民健康水平，保障全民健康公平，推进“健康中国”实现做出了巨大贡献。未来应该继续完善国家基本公共卫生服务项目，提高疾病预防控制和突发应急事件处理能力，强化城乡基层卫生机构的公共卫生功能，促进全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。作者：安徽医科大学杨金侠教授
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