张掖市医保政策问答

发布于 2021-10-08 18:25

▍来源:张掖市医疗保障局

一、参保如何办？

1.为什么要参加城乡居民基本医疗保险？

（1）城乡居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施，只有参加基本医疗保险，住院医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，看病负担才能大幅减轻。

（2）基本医疗保险是国家为居民提供的社会保障之一，保险基金大部分由国家财政补贴，个人缴费不足三分之一，如2022年个人缴费320元，国家补助至少580元。只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受国家的好政策。

2.城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些？

（1）农村和城镇非从业居民（含中小学生、学龄前儿童）；

（2）全日制普通高等学校和职业高中、中专、技工学校学生；

（3）在本市取得居住证未在原籍参保的居民；

（4）农民工和灵活就业人员依法参加职工医保有困难的；

（5）国家和省市规定的其他人员。

3.城乡居民如何参加基本医疗保险？

（2）异地参保的，按照“在哪参保、在哪缴费”的原则，到居住地登记缴费。

4.城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇？

原则上应当在上一年度征缴下一年度医保费征缴期内缴费。缴费后，次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用可按规定进行报销。

5.新生儿如何参保？

当年出生的新生儿，监护人应自出生之日起90天内办理参保登记并缴费。参保缴费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日期间发生的医疗费用均可按规定报销。

6.农村低收入人口在参保缴费方面享受哪些资助政策？

（1）对特困人员（孤儿）给予全额资助；

（2）低保对象给予定额资助。其中，农村一、二类低保资助标准为220元，三、四类低保资助标准为160元；

（3）乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内实施定额资助政策，资助标准为160元；

（4）符合条件的监测对象（乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口），过渡期内享受一定期限的定额资助政策，2021年资助标准为100元；

（5）脱贫人口2021年继续给予定额资助，资助标准为100元，2022年至2025年逐年下调。

具有多重身份的资助对象，按照就高不就低原则给予资助。个人未参保缴费，不享受资助政策。

二、有病怎么看？

7.是不是在任何医院看病都可以报销？

8.城乡居民参保人员应该如何就诊？

（1）城乡居民参保人员根据病情应首选到所在地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。

（2）因病情需转诊到上级医院治疗的，应按卫生健康部门分级诊疗规定办理转诊手续。级别越高的医院，报销比例越低。

（3）没有办理转诊手续，直接到上级医院或省外就医的，将会降低报销比例。

9.如何按政策异地就医？

（1）城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因，需要到本县区以外或外省住院治疗的，应在参保地县区医保局办理异地就医备案手续，备案后可持社保卡到异地就医，出院时凭社保卡直接结算，只需缴纳个人自付部分。

（2）未备案而自行到外地就医的，不享受异地就医直接结算政策，需持住院手续及票据到参保县区医保局，按规定办理报销手续。

10.能否在异地药店和医院门诊刷卡直接结算？

目前，由于全省医保门诊结算信息系统还未实现全省和全国的互联互通，在异地的药店购药和医院门诊还不能实现刷卡直接结算。

三、费用报多少？

11.农村低收入人口住院享受哪些医保倾斜照顾政策？

(1).基本医保实施公平普惠；

(2).对参保的特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险倾斜保障政策：对其住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保政策报销后，政策范围内个人自付医疗费用超过2500元以上的部分，大病保险按照65％－85％的比例再次给予报销，与普通居民相比，起付线降低了50％，分段报销比例提高了5个百分点；

(3).对特困人员、孤儿（包括事实无人抚养儿童）经基本医保、大病保险报销后剩余的政策范围内个人自付部分100％予以医疗救助；农村一、二类低保、城市全额低保医疗救助比例为75％；三、四类低保、城市差额低保、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口医疗救助比例为70％；符合条件的监测对象（易返贫致贫人口）医疗救助比例为60％。

对在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用超过6000元以上部分，还可以享受二次救助，救助比例为30％，且二次救助不计入年度救助限额。

12.农村贫困人口可以享受重特大疾病医疗救助的30种病种是哪些？

儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病。

13.什么是政策范围内医疗费用？

《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。

（1）“甲类目录”的费用；

（2）“乙类目录”费用的80％；

（3）部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。

14.不能享受医保报销政策的情形有哪些？　

（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；　　　　

（2）自杀、自残的（精神病除外）；

（3）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（4）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（5）出国出境就医的；

（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（7）按有关规定不予补偿的其他情形。

四、报销怎么办？

15.如何享受“一站式”即时结报？

城乡居民参保人员在定点医疗机构住院治疗发生医疗费用，在下列情况下，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报，患者出院时只缴纳个人自付部分。

（1）在参保地县域内定点医疗机构住院治疗的；

（2）办理了转诊和备案手续，并持社保卡省域内就医住院治疗的。

16.城乡居民普通门诊有什么报销政策？

答：参保居民普通门诊年度个人最高支付限额为每人每年80元，报销比例为70％，不设门诊日诊疗报销封顶额度。原个人账户结余额分摊到2020年至2025年门诊最高支付限额。

五、门诊慢特病有什么补助待遇？

17.门诊慢特病保障范围和对象是什么？

门诊慢特病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、不需要住院治疗，由医保统筹基金支付的疾病。适用于我市参加职工医保和居民医保的人员。

18.门诊慢特病病种和支付标准是什么？

2021年职工医保和居民医保门诊慢特病病种，执行统一规定。统一后的门诊慢特病病种和年度最高支付限额详见附表《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种和最高支付限额》。

19.门诊慢特病如何报销？

门诊慢特病不设起付线，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的80％、70％报销，使用乙类药品和诊疗项目所发生的费用，参保职工、居民先由个人分别自负10％、20％后再进行报销。城乡居民大病保险和医疗救助报销政策按现行规定执行。参保职工自负的费用可从个人账户中支付。

已享受门诊慢特病待遇的参保人员，因治疗相应门诊慢特病而住院治疗的，住院期间不享受门诊慢特病待遇，出院后可恢复享受门诊慢特病待遇。

20.参保人员能申报几个门诊慢特病病种？

参保人员患有两种以上门诊慢特病的，最多申报两个病种（主要病种和一个附加病种），其年度支付限额按两个病种中最高的支付限额确定，不得将主要病种和附加病种年度最高支付限额累加计算。

21.门诊慢特病如何认定？

门诊慢特病分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类病种。Ⅰ类病种由二级及以上门诊慢特病定点医疗机构受理、初审和认定后，报医保经办机构备案。Ⅱ类、Ⅲ类病种由门诊慢特病定点医疗机构受理、初审后，由医保经办机构按规定程序组织认定，也可由医保经办机构委托定点医疗机构认定。

22.门诊慢特病如何申报？

门诊慢特病Ⅰ类病种申报可随时办理。申报者需向门诊慢特病定点医疗机构提交患者本人近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件（须加盖医院病案专用章），社会保障卡或身份证复印件，由门诊慢特病定点医疗机构按照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》进行审核认定，并将相关资料向医保经办机构备案后，核发《张掖市基本医疗保险门诊慢特病补助通知单》，享受相关待遇。

门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种每年认定一次，原则上在每年的8—10月开始申报。申报Ⅱ类病种的，参保人员凭社会保障卡或身份证复印件，向选择的门诊慢特病定点医疗机构提交本人近两年有确诊意义的完整住院病历复印件（须加盖医院病案专用章）；申报Ⅲ类病种的，可提交医保经办机构指定定点医疗机构和医保医师（含检验、检查医师）出具的门诊诊断证明、检验、检查报告单，并填写《张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请表》，统筹区域外的住院病历必须是二级及以上定点医疗机构的完整住院病历（须加盖医院病案专用章）。

23.已脱贫人口门诊慢特病怎么认定？

对符合认定标准的已脱贫人口，医保经办机构应组织门诊慢特病定点医疗机构进行主动排查，随时申报，随时认定，确保应认尽认，不漏一人。　

24.异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员门诊慢特病如何管理？

异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员应在居住地选择定点医疗机构作为门诊慢特病诊疗的定点医院，发生的医疗费用由个人先行垫付，于每年年底前持居住地定点医疗机构门诊收费专用票据、相应机打处方（或清单）到参保地医保经办机构或指定的定点医疗机构审核报销；确因特殊情况未在规定时限内报销的，可在次年3月底前完成审核报销，且不计入次年补助限额。

25.苯丙酮尿症参保患者的门诊慢特病如何报销？

经认定为苯丙酮尿症的门诊慢特病患者，因治疗疾病所行检查、购买替代食品、四氢叶酸和神经递质药物费用按规定报销，同时按照省医保局规定，取消18岁以下的限制。

26.在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用，门诊慢特病是如何规定的？

经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅰ类病种待遇、Ⅲ类病种中的残疾儿童康复治疗、儿童孤独症参保人员，在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用，纳入报销范围。其他病种在统筹区外就医的费用不予报销。

27.哪些门诊慢特病病种需要进行复审？

医保经办机构对门诊慢特病建立年度参保人员复审机制，经复审，对不再符合门诊慢特病准入标准的或拒不参加复审的，取消其享受门诊慢特病相关待遇。以下9种门诊慢特病病种需要进行复审：脑卒中（每3年复审一次）、血小板减少性紫癜（每2年复审一次）、病毒性肝炎（乙肝每4年复审一次、丙肝没1年复审一次）、甲状腺功能异常（每5年复审一次）、椎间盘突出（每2年复审一次）、癫痫（每2年复审一次）、女性盆腔炎（每1年复审一次）、布鲁氏菌病（每1年复审一次）、结核（每1年复审一次）。

28.高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者如何享受门诊报销政策？

“两病”患者无需申报，医保部门将卫生健康部门管理的“甘肃省慢特病管理系统”中未达到门诊慢特病标准参保的“两病”患者直接纳入“两病”门诊用药保障范围，享受“两病”保障待遇。高血压用药年度报销金额为320元，糖尿病用药年度报销限额为640元，合并高血压和糖尿病用药年度报销限额为960元。

六、2019版国家药品目录中的谈判药品怎样分类管理？

29.目前共有118种国家谈判药品，其中按“乙类”管理的药品60种，包括哪些？

利拉鲁肽、重组人尿激酶原、重组人凝血因子Ⅶa、重组人脑利钠肽、阿利沙坦酯、吗啉硝唑氯化钠、泊沙康唑、喹硫平、帕罗西汀、司维拉姆、碳酸镧、银杏内酯注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、复方黄黛片、注射用黄芪多糖、参一胶囊、艾普拉唑、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠、精氨酸谷氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利司那肽、达格列净、恩格列净、卡格列净、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物、罗沙司他、羟乙基淀粉130／0.4电解质、多种油脂肪乳（C6～24）、复方氨基酸（18AA－Ⅴ－SF）、沙库巴曲缬沙坦、奈诺沙星、贝达喹啉、德拉马尼、丙酚替诺福韦、重组细胞因子基因衍生蛋白、利多卡因、尤瑞克林、乌美溴铵维兰特罗、茚达特罗格隆溴铵、他氟前列素、钆特醇、芪黄通秘软胶囊、冬凌草滴丸、痰热清胶囊、金花清感颗粒、麻芩消咳颗粒、射麻口服液、参乌益肾片、芪黄颗粒、注射用益气复脉（冻干）、八味芪龙颗粒、杜蛭丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、芪芎通络胶囊、西红花总苷片、注射用丹参多酚酸、血必净注射液、食道平散。

30.按“三定”管理的药品54种，包括哪些？

曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、厄洛替尼、索拉非尼、阿帕替尼、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、依维莫司、康柏西普、雷珠单抗、阿扎胞苷、西妥昔单抗、阿法替尼、阿昔替尼、安罗替尼、奥希替尼、克唑替尼、尼洛替尼、培唑帕尼、瑞戈非尼、塞瑞替尼、舒尼替尼、维莫非尼、伊布替尼、伊沙佐米、培门冬酶、奥曲肽、司来帕格、波生坦、利奥西呱、马昔腾坦、艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦、艾考恩丙替、雷替曲塞、帕妥珠单抗、信迪利单抗、阿来替尼、呋喹替尼、吡咯替尼、芦可替尼、奥拉帕利、硫培非格司亭、托法替布、特立氟胺、阿达木单抗、英夫利西单抗、奥马珠单抗、地塞米松、阿柏西普、地拉罗司、麦格司他。

31.参保患者如何享受国家谈判药品门诊报销政策？

（1）参保患者门诊使用谈判药品，实行“事前审核备案”，即在指定医疗机构由指定责任医师审核并开具处方后，可在指定医疗机构或指定零售药店购买谈判药品，然后持有关票据和手续到参保地县区医保局，按当地政策规定办理报销手续。

（2）当地定点医药机构谈判药品种类不全的，可在全省任何一家谈判药品定点医药机构按规定购买谈判药品。

（3）全省谈判药品定点医药机构名单可在甘肃省医疗保障局网站“医保扶贫政策问答”栏目查询。

七、医保电子凭证怎么使用？

32.医保电子凭证是什么？

33.如何激活医保电子凭证？

方式二：下载安装“国家医保服务平台”手机APP，通过实名注册认证激活。

八、欺诈骗取医保基金的行为有哪些？发现后该怎么办？

34.哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？

（1）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

①虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；