国家基本公共卫生服务项目系列宣传(八)糖尿病患者健康管理服务
发布于 2021-10-12 10:02
国家基本公共卫生服务规范（第3版）
《2型糖尿病患者健康管理服务规范》问答
赵文华 研究员 中国CDC 营养与健康所副所长、中华预防医学会慢病分会 主任委员
1.《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》），针对糖尿病患者健康管理服务的主要变化是什么？
答：《规范》关于2型糖尿病患者健康管理服务的主要变化是：
（1）强调服务对象的“常住”概念。就是指实际居住在某地区半年以上的人口；
（2）健康体检明确了检查空腹血糖；
（3）完善了糖尿病患者服务流程图；
（4）将考核指标改为工作指标；
（5）完善了随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明。
2.血糖检查一般都有哪些内容？
答：我们通常说的血糖指血浆血糖，是诊断糖尿病的依据。而指尖血糖测量较方便，可随时监测患者血糖水平。但尿糖检测具有随机性，所以不能作为诊断依据。
一般血糖测定时间分为两种，一种是空腹血糖，是糖尿病最常用的检测指标；一种是餐后2小时血糖，容易发现可能存在的餐后高血糖水平。餐后2小时血糖的概念是指从吃第一口饭开始计时，整2个小时后测血糖。口服葡萄糖耐量试验（OGTT) 用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者。
糖化血红蛋白，通常可以反映过去60～90天平均血糖水平，比较稳定，是长期控制慢性并发症的重要指标，正常一般4～6.5%，控制<7%， 如>8%危险。
3.糖尿病的诊断标准是什么？
答：糖尿病确诊标准有三项，符合其中一项即可判断为糖尿病。首先是具有糖尿病症状，多饮、多食、多尿，体重下降等，再加上任意时间血糖水平≥11.1mmol/L可判断为糖尿病；其次，空腹血糖水平≥7.0mmol/L是第二项诊断标准；再次，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，2小时血糖水平≥11.1mmol/L是第三个诊断标准。
另外，还有一个糖尿病前期的诊断标准，也叫空腹血糖受损或糖耐量受损。空腹血糖受损是空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受损指OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。
4.糖尿病筛查中“高危人群”的范畴包括哪些？
答：高危人群筛查属于一级预防内容。在成年人（＞18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者都属于高危人群：
（1）年龄≥40岁；
（2）有糖调节受损史；
（3）超重或肥胖和（或）中心型肥胖；
（4）静坐生活方式；
（5）一级亲属中有２型糖尿病家族史；
（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；
（7）高血压，或正在接受降压治疗；
（8）血脂异常，或正在接受调脂治疗；
（9）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；
（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；
（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者；
（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。
5.超重、肥胖、高血压、血脂异常的标准分别是什么？
答：超重标准：BMI≥24.0 ～＜28.0 Kg/m2；
肥胖标准：BMI≥28.0 Kg/m2；
中心型肥胖标准：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
高血压指：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或正在接受降压治疗。
血脂异常指：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L或正在接受调脂治疗。
6.随访评估都有哪些内容？
答：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。随访时，一般评估5方面内容：
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变，呼气有烂苹果样丙酮味，心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
（2）对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
7.分类干预时一般包括几种情况？
答：分类干预分4种情况：
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
8.糖尿病患者健康体检的内容有哪些？
答：对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》中的健康体检表。
9.对糖尿病患者怎样进行健康管理服务，具体要求有哪些？
答：首先，2型糖尿病患者的健康管理由责任医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
其次，乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）要主动通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
在干预时，要发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。加强健康管理宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
10.糖尿病规范管理的具体工作指标有哪些？如何计算？
答：按照《规范》要求，糖尿病患者健康管理的工作指标，包括2型糖尿病患者规范管理率和管理人群血糖控制率。
2型糖尿病患者规范管理率＝2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
管理人群血糖控制率＝年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
另外要注意的是，最近一次随访空腹血糖指的是按照《规范》要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标。空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。
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