申请书填写模板
发布于 2021-01-17 13:49
附件1
NO：
《食品经营许可证》核发申请书
经营者名称：南雄市乌迳镇XX商店（填《营业执照》上经营者名称）
（盖章或签字）
申请日期： 年 月 日
《食品经营许可证》核发申请表
社会信用代码 或营业执照号 | 91440282XXXXXX （填社会信用代码或营业执照号） | ||||
经营场所 （如实勾选） | □与申请人主体资格证明上标注的住所（经营场所）地址相同 □与申请人主体资格证明上标注的住所（经营场所）地址不同，地址如下： | 经营场所 使用面积 （㎡） | XX㎡ | ||
仓库地址 | □不设仓库 □地址同上 □另设仓库，地址如下（位置不够，可另附页）： 有仓库的填写地址，如果不设仓库则勾选不设仓库 | ||||
主体业态 （如实填写，三种勾选其中一种） | □食品销售经营者 | □商场超市 □便利店 □食杂店 □食品贸易商 □食品自动售货销售商 □网络食品销售商 □药店兼营 □食品销售连锁企业总部 □专卖店 | |||
□餐饮服务经营者 | □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆 □中央厨房 □集体用餐配送单位 □小餐饮 □饮品店 □糕点店 □餐饮服务连锁企业总部 □餐饮管理企业 | ||||
□单位食堂 | □学校食堂 □托幼机构食堂 □职工食堂 □养老机构食堂 □工地食堂 □其他食堂 | ||||
备注：是否含网络经营：□是，□否；（勾选是否含有网络经营） 如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否；（有网络经营勾选） 网络经营类型：□自建网站：（如实填写） （网址） □第三方网站： （网名） | |||||
经营项目 （勾选经营的项目，如实填写） | □预包装食品销售 | □含预包装冷藏冷冻食品 □不含预包装冷藏冷冻食品 | |||
□散装食品销售 | □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 □含散装熟食 □不含散装熟食 □含散装酒 □不含散装酒 | ||||
□特殊食品销售 | □保健食品 □特殊医学用途配方食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 | ||||
□热食类食品制售 | |||||
□冷食类食品制售 | □含烧卤熟肉 □不含烧卤熟肉 | ||||
□生食类食品制售 | |||||
□糕点类食品制售 | □含裱花类糕点 □不含裱花类糕点 | ||||
□自制饮品制售 | □含自酿酒 □不含自酿酒 | ||||
□食品经营管理 | |||||
申请副本数（份） | 1 | 有效期（年） | 5 | ||
联系人 | 张三 | 电话 | 137XXXX6120（填手机号） | ||
保 证 申 明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 张三 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 | |||||
食品安全管理人员登记表
姓名 | 证件类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 食品安全管理员证书号 |
张三 | 身份证 | 4402821980XXXX5432 | 负责人 | 137XXXX6120 （填手机号） | |
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 张三 年 月 日 | |||||
中央厨房配送门店名单备案表
（仅用于中央厨房填写）
序号 | 食品经营许可证编号 | 经营者名称 | 经营场所地址 | 负责人 | 联系方式 | 备注 |
注：本表不够填写可另附有关材料。
食品经营管理单位下属门店名单备案表
（仅用于食品经营管理单位填写）
序号 | 食品经营许可证编号 | 经营者名称 | 经营场所地址 | 负责人 | 联系方式 | 备注 |
注：本表不够填写可另附有关材料。
凉茶中药材原料清单备案表
（仅用于自制凉茶饰品店填写）
序号 | 产品名称 | 中药材原料配方 |
注：本表不够填写可另附有关材料。
附件2
NO：
《食品经营许可证》变更、延续申请书
经营者名称：南雄市乌迳镇XX商店
（填《食品经营许可证》上经营者名称）
（盖章或签字）
申请日期： 年 月 日
《食品经营许可证》变更、延续申请表
（如实勾选）□ 变更 □ 延续
食品经营许可证号 | JY1440282XXXX |
食品经营条件 是否发生变化 | □ 无变化 □ 有变化 （若经营条件有变化，涉及需提交布局图和操作流程图的经营项目，应提交变化后的布局图和操作流程图） |
变更后的内容 | 社会信用代码：91440282XXXXX （需填写变化后的内容，下同） |
法定代表人（负责人）：（有变化则填写） | |
经营者名称：（有变化则填写） | |
住所：（有变化则填写） | |
主体业态具体类别：（有变化则填写） | |
经营项目具体类别：（有变化则填写） | |
联系人及电话 | 13719776120 |
保 证 申 明 申请人承诺，本申请书中所填内容均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 张三 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 | |
附件3
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《食品经营许可证》补证、注销申请书
（如实勾选）□ 补证 □ 注销
食品经营许可证号 | JY1440282XXXX |
联系人及电话 | 张三 13719776120 |
经营者名称 （盖章或签字） | 南雄市乌迳镇XX商店（填《食品经营许可证》上经营者名称） |
保 证 申 明 申请人承诺，本申请书中所填内容均真实、合法、有效，如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）：张三 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 | |
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