经常有患者拿着检查单来肿瘤科门诊咨询，其中最多的问题就是：发现肿块怎么办？要明确肿块是否恶性？许多时候都要进行穿刺活检，通俗来讲就是取肿块的一些组织去化验。但大部分患者一听到要穿刺活检，第一反应就是拒绝。这里面有许多误区：有人认为穿刺活检会让肿瘤转移，有人认为做了CT甚至都做PET-CT了没必要穿刺，还有人认为穿刺活检很危险......今日，省中李志明主任借三个真实病例来帮大家消除误解。
案例一：某某，女，75岁，反复发烧、胃胀、进食少，肿瘤标志物CA199达600余，求诊于某三甲医院，行CT考虑多发肝多发囊肿的基础病，合并胆管癌可能，不排除肿瘤出血形成囊肿，发烧是肿瘤引起的。医生与家属商量后，达成共识：胆管癌疗效差，患者年纪又大，以保守治疗为主。
辗转于各家医院半年余，反复给予抗生素及营养支持，患者状态每况愈下，都以为大限将至。2020年6月底通过熟人找到我，问有什么办法减少痛苦。我说我是行动派，在充分评价安全的前提下，行穿刺活检。经反复沟通，家属终于同意了，2020年7月3日行CT引导下穿刺最大囊肿，抽出黄色较稠臭秽液体后置管引流，分数日引流黄臭液体1000余毫升，患者逐渐热退，肿瘤标志物下降，身体也逐渐恢复，此后生活自理，还能在家操持家务。
2020年7月3日行CT引导下肝刺
启示：“经皮穿刺活检术”是临床上最常见、对组织损伤小、非常安全可靠的操作。在医生充分评估的前提下，抗拒、担心大可不必！本例患者年龄70余岁，因病情折磨，身体虚弱，但仍能耐受穿刺术。穿刺是为了更好地明确病情，对治疗也有很大的帮助，甚至出现“柳暗花明又一村”好结局！
案例二：某某，女，26岁，“发现肝占位性病变10余天”至我科就诊，既往有乙肝病史10余年，外院行PET-CT等相关检查考虑“胆管细胞癌”，医师判断为晚期无法手术。患者上网查询后认为胆管癌预后不好，一下就失去了信心，只想通过中医保守治疗，本着为病人负责的态度，医生还是建议行CT引导下经皮肝穿刺活检术，后结果回复B细胞淋巴瘤。淋巴瘤为化疗可能根治性肿瘤，患者一听结果，重燃了生存希望，积极配合了医师进行化疗，目前仍在治疗中，期待她有好的疗效。
2021年7月6日行CT引导下肝穿刺
启示：患者有乙肝病史，多种影像学均提示为胆管癌，特别是自费八千多的贵重检查PET-CT亦如此考虑。但穿刺结果却让人意外，而且是一个好的意外。这说明穿刺是很有必要的。肿瘤医生经常说：没有病理就没有肿瘤诊断，也就没有肿瘤治疗。
案例三：某某，女，65岁，左下肺癌肺内多发转移，已在外院行穿刺活检，病理为肺腺癌，建议化疗。患者惧怕化疗，坚决不用化疗，经熟人介绍找我问诊。我详细问了情况，告诉她说，中国的50%以上肺腺癌患者都合并有EGFR（表皮生长因子受体）突变，而且还有其他的一些靶点，如果找到靶点，又有针对于靶点的药物治疗，或者检测PD-L1等看是否有免疫药用，不化疗也是可以考虑的。这也是目前流行的去化疗化趋势。但患者表示上次穿刺取的组织太少，医生告诉她无法行进一步的基因和免疫相关检测。于是，安排2021年9月17日再次行肺肿瘤穿刺活检术，为保证样本量，共穿刺取了5条细组织，患者无明显不适。几天后结果回复，很幸运，患者EGFR 19外显子缺失突变，有吉非替尼、阿法替尼、埃克替尼、达克替尼、厄洛替尼、奥西替尼等可能敏感药物，根据目前指南，推荐了有医保报销的奥西替尼口服，期待患者有好的疗效！
2021年9月17日行CT引导下肺肿瘤穿刺活检术
穿刺基因检测报告
启示：本例患者虽有病理确诊，但缺乏基因和免疫相关检测，为了更好指导临床，再次穿刺很有必要，患者共用穿刺针取5条组织亦无明显不适。说明在术前详细分析，确定好穿刺途径，穿刺是安全且必要的。
说了那么多，那么，
“经皮穿刺活检术”是什么？
穿刺活检的目的是什么？
这个操作过程风险大吗？
会导致肿瘤扩散吗？
带着这些疑问，
我们一起了解下“经皮穿刺活检术”。
1、明确诊断，以指导临床精准治疗：肿瘤的药物治疗和放射治疗都需要遵循一个原则——“不见兔子不撒鹰”，没有病理结果，医生完全可以拒绝进行肿瘤相关治疗，如果医生给治疗了，那么一定出于人道关怀，在与患者或者家属沟通之后进行尝试性的治疗，但这毕竟是少数，大多数时候还是要遵循先获得病理再进行系统的治疗安排。 2、明确病理诊断，以选择最优的治疗方案：临床上不泛有出现对同个部位肿瘤不同标本的病理诊断不同的案例，而肿瘤的靶向治疗及免疫治疗，当前基因检测都是最关键的依据，尤其是只有肿瘤组织才能检测的免疫组化来看PD-L1的表达程度，如果什么检测都不做，治疗也就是盲人骑瞎马。对于确诊时的首次基因检测，在同一检测技术水准之下，其准确顺序依次是：（1）大标本（手术组织）（2）小标本（穿刺、支气管镜活检组织，胸水离心细胞蜡块）（3）液体标本（血液、胸水、脑脊液等）
多数实体肿瘤的穿刺都存在出血的风险，除此之外还合并其他可控的风险，以CT引导下经皮肺穿刺活检术为例：1、气胸最常见，发生率6%~35%，一般20%左右，但只有少数需行胸腔闭式引流，多数经吸氧、卧床休息后可吸收；
2、出血，发生率3%~30%不等，多为痰中带血等少量咯血，不需要处理；
3、感染、发热：胸腔感染机会一般不多，但仍应严格无菌操作；
4、空气栓塞：很少发生，尽可能避免立位和坐位穿刺。
穿刺造成的转移风险几乎为“0”，理论而言，任何损伤肿瘤组织的有创行为都有可能引起肿瘤细胞扩散，而实践中和研究发现：穿刺活检造成肿瘤扩散的发生率为1/1000，概率几乎可以忽略不计。同时，目前所用的穿剌针大多有套管等防护设计，分内外两层结构，当穿剌针快要碰到肿瘤的时候，就停下来按一下开关，将带有凹槽的针芯弹出，扎入肿瘤；再按一下开关，针芯就会回缩到套管内，这个外壳就是一个保护通道，这样在穿刺针拔出的过程中，就避免了肿瘤细胞的外漏，对人体做了最大程度的保护。
（穿刺针示图）
总而言之，经皮穿刺活检在操作上以及机械革新上都是非常安全可靠的、可以信赖的，虽然存在一定的风险，但穿刺获益更大，因为肿瘤的治疗，早期诊断是关键，穿刺标本既可以解决诊断问题，也可以进行基因分型，带来精准治疗。江西中医药大学附属医院肿瘤科，成立于1991年，经过几十年的发展，已形成集医疗、科研、教学为一体的江西省重点肿瘤专科，省内外知名的肿瘤医疗单位。科室治疗手段全面，科室坚持“一切为了病人，手段不分中西”的服务理念，坚持“中医站在前列，西医紧跟步伐”的发展思路，一方面充分挖掘传统中医药抗癌优势，在口服汤药的基础上，结合穴位贴敷、火针、耳针等各种中医外治技术，明显提高了临床疗效；另一方面，紧跟学科发展前沿，开展了常见恶性肿瘤的规范化治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗。并开展了各项介入微创技术，包括深静脉穿刺置管术、肿瘤穿刺活检术、肿瘤微创消融术、肿瘤血管介入术、腔内支架植入术等。治疗技术已达到国内一流水平。特别是穿刺活检技术非常成熟安全，甚至多次成功穿刺1cm以内的肺部结节。
李志明
中西医结合主任医师
医学博士，硕士生导师
江西中医药大学附属医院肿瘤科主任
中医住院医师规范化培训教学主任
江西中医药大学附属医院引进高层次人才
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会委员
江西省科技奖励评审专家库成员
江西省研究型医院学会中医肿瘤分会主任委员
江西省中医肺癌联盟副主席江西省抗癌协会常务理事
江西中医药大学肿瘤临床转化实验室负责人
广东省中西医结合学会肿瘤专业委员会委员
广州市医学会放疗分会委员
擅治疾病：擅长中西医结合治疗肺癌、肝癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、乳腺癌、妇科肿瘤、脑瘤、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、甲状腺癌、癌前病变等。在体质调理、养生防病、肿瘤相关性疼痛、久咳、疲乏、失眠、胃肠功能紊乱等方面颇有心得。
坐诊信息：
肿瘤门诊：周一上午，周三下午，周五上午
西湖院区：周四下午
编辑：钟世芳 审核：沈德森
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