得了肛裂一定要手术吗?——肛肠医生有话说(下)

上一期我们聊了肛裂的发病和自我护理以及保守疗法，不过，临床仍有部分患者最终需要通过手术来治疗。那么，什么样的患者最终需要手术呢？肛裂手术都有哪些方法呢？术后的疼痛感是否会很强烈呢？本期我们就来谈谈关于肛裂手术的一系列问题。

如何评估是否需要手术治疗？

通常在经过8周左右的保守治疗，患者依然出现便后肛门疼痛、便血、瘙痒等肛裂症状，且反复发作，此时，就需要再次入院就诊，让医生进行综合评估，考虑是否需要进行手术治疗。这一评判标准在上一期讲过，第一根据发病持续或反复发作的时间来评估，第二根据肛裂是否出现了相应的并发症来评估，例如肛门周围靠近尾骶骨或会阴部是否出现一小块肿大的皮肤（哨兵痔），每次解大便之后是否有一个可以活动、质地中等的小肉球脱出肛门外（肛乳头肥大），肛门疼痛部位的肛周出现小破口，便后可擦拭到血迹或脓性分泌物（皮下瘘）以及大便明显变细，出现肛门狭窄。遇到上述情况，大概率就需要进行手术治疗。

术前需要做哪些检查？

通常一个疾病发展到需要通过手术来治疗，一般都是由于保守治疗无效才会考虑手术，任何再小的手术都有可能出现术后并发症，针对不同的患者，为了取得较好的疗效，降低并发症的概率，为患者拟定怎样的手术方法，这对于医生来说就显得极为慎重。

肛裂手术除了要遵循所有手术需要遵从的原则之外，还要警惕患者是否合并克罗恩病、传染性疾病等其他疾病。如果在对患者的病史询问和检查时发现有可疑疾病，那么在手术前就有必要进行肠镜检查来排除肿瘤、炎症性肠病等疑似疾病。

这里再次要强调的是如果年龄超过65岁的患者，出现非典型症状或异常检查结果时，医生必须排除其他病理因素，比如对于发生在侧方的肛裂需要警惕是否患有克罗恩病、结核、梅毒、艾滋病、皮肤病(如银屑病)或肛管癌等。所以患者不要质疑术前检查，更不能认为这些检查没有必要，因为如果不进行术前检查，不进行评估，那么，一旦出现术后并发症，医生处理起来就会相对困难，患者因此也会承受一些不必要的痛苦。

肛裂有哪些常见的手术方式？

常见的手术方式主要有肛裂切除术、侧方括约肌切开术以及推移皮瓣肛门成形术三种，不同的医疗机构会根据实际情况以及病情的需要选择给患者采用局部麻醉、静脉麻醉或腰麻来做手术。

我们知道肛裂一直无法愈合是因为肛门肛管皮肤有个溃疡面，所以肛裂切除术就是通过切除裂口溃疡及其侧缘来进行治疗的方法。有研究结果表明行肛裂切除术的患者平均痊愈时间在7.5周内，患者满意度高，并发症少，并发症主要是术后一过性的尿潴留、尿路感染、粪便嵌塞，但要排除一些有失禁高危因素的患者，其中包括既往有腹泻、胆囊切除、多胎妊娠和会阴撕裂史的患者。

对于同时伴有肛门括约肌张力高，肛门有狭窄的患者，医生通常会选择侧方内括约肌切开术，就是切开齿线以下的部分内括约肌，目的是降低肛门括约肌的高张力，这个方法在伤口愈合方面有优势，肛门失禁的风险很低。但由于在分离内括约肌的高度和厚度方面难以使技术完全标准化，所以医生的经验就显得尤为重要。

推移皮瓣肛门成形术是切除肛裂纤维化的区域，游离皮肤和皮下组织，覆盖切除肛裂后的缺损，再和肛管直肠黏膜缝合。这项技术适用于高龄、多次分娩、产科创伤、肛肠手术后等存在失禁风险，保守治疗以及行括约肌切开术后症状仍持续存在的患者。

简单来说，医生会根据患者肛门的括约肌张力情况和患者的排便情况，对于张力正常的患者选择肛裂切除术，对于张力高，没有腹泻症状的患者选择括约肌侧切术，对于肛门张力低，肛门松弛的患者选择皮瓣肛门成形术。

做完手术是否会要很长时间的恢复？

一般肛裂手术的疼痛都会比想象中要来得轻，且肛裂患者由于耐受了肛裂发病时的剧烈疼痛，因而痛域有所提高，术后排便时粪便擦过肛门伤口的疼痛感反而不那么剧烈。其次，术后有一系列完备的镇痛方法，大便软化药物、止痛片、止痛针、镇痛泵等，可以消除或降低患者术后伤口的疼痛度。

此外，在伤口愈合的过程中，中医药治疗再次显示了其优势，针对开放性有菌的伤口，医生采用以清热利湿、活血化瘀、生肌长肉为主要功效的中药干预，方法有中药熏洗坐浴、油膏或散剂外敷等，患者每日便后换药，可以促进创面愈合，加快恢复。

手术可以彻底治愈原有的肛裂，但并非一劳永逸。如果患者不改变不良的生活习惯，肛裂就有再次发生的可能。最好的治疗是提前预防，因此最后和大家分享几点肛裂的自我预防。

预防肛裂发生的小建议：

1.保持大便软化，避免便秘。日常可以多吃香蕉、黄瓜、番茄、酸奶等以软化大便。

2.日常注意休息，不过度疲劳，尤其是不熬夜。

3.饮食上不大量摄入辛辣刺激食物，少喝酒，少吃烧烤、火锅等容易上火的食物。

专家简介

王振宜，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科主任，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。世界中医药学会联合会盆底疾病专业委员会常务理事；中华中医药学会肛肠专业委员会常务理事；中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员；上海市中西医结合学会大肠肛门病专业委员会副主委；上海市医师协会肛肠病专业委员会副主任委员等。擅长中西医结合治疗肛肠病，手术治疗各类肛瘘（复杂性肛瘘，高位复杂性肛瘘等），混合痔疮（内痔、外痔），陈旧性肛裂、肛周脓肿、肛乳头肥大、皮脂腺囊肿、藏毛窦、肛门狭窄及肛管息肉等；微创治疗肛瘘、痔疮，如痔注射术、痔套扎术、经肛吻合器痔切除术（PPH、TST）、痔激光手术、肛瘘激光消融闭合术、高位复杂性肛瘘保留括约肌手术、肛瘘镜手术、藏毛窦激光消融闭合术等；中西医结合药物调理慢性便秘、溃疡性结肠炎、便血、腹泻、肛门坠胀、肛周湿疹及肠癌术后调理。