怎样评估慢肾患者预后

    部份患者治疗后，总体情况有所好转。其中：尿蛋白有所下降，但尿常规中尿蛋白仍未转阴，24小时尿蛋白定量也没降至正常。于是就担心咨询：

“尿蛋白没降到正常，会不会尿毒症？”

“我这病情还能坚持多久，预后怎样？"

    这问题简单说：先要看尿蛋白降到多少：

一. 降到0.5g以下(可以接受及安全范围)

    即使定量没有完全正常(0.15g以下)，进展风险也不大，90%以上不会导致尿毒症。这部分患者不需要用很多或很强药物，自我进行调理即可，同时注意保持血压平稳。沒有大碍，此不多述。

二. 处于0.5-1g间(轻度蛋白尿)

    说明治疗效果仍有不足。处于这个区间患者，肾脏细胞会受炎症和尿蛋白影响，慢慢逐步坏死，进展速度通常不快。

    如患者肾单位存量较多，如有完整的200万个，肾穿20来个肾小球都没硬化，那么肾单位跌破80万至肾衰竭(80万是肾脏正常工作需要的最低肾单位数量)，再到进展为尿毒症(只剩10几万个肾单位)，往往在20年之后；

    如患者肾单位存量只是刚好够用，只剩百，八十万了，肾穿发现肾小球硬化近一半了，那么肾单位跌破80万至肾衰竭，再到进展为尿毒症，要更早些。

三. 处于1-3.5g间(中度蛋白尿)

    说明治疗效果明显不足。尿蛋白超过1g，提示肾小球炎症较重。越来越多的肾小球硬化，也会累及肾小管，可能几年或十几年后，肾小球和肾小管伤亡过半，肾脏就会萎缩，衰竭。

    蛋白尿降至中等水平，仍需进一步改善，但不一定要用副作用较大的免疫治疗，许多患者是管控过程存在不足：是不是有肝脏，胃肠等问题没诊断出来？是不是RAS阻滞剂剂量不够？是不是有隐性感染？是不是钠盐吃得太多？

    常规诊断，治疗及生活习惯做到位了，而尿蛋白仍高于1g，再根据病理结果看看，是否应用激素，免疫抑制剂等猛药加强治疗。

    另外，如果是膜性肾病(抗磷脂酶A2受体抗体阳性)，1/3的患者可在2-4年内自愈，此时仍要按捺住上免疫药的冲动。

四.高于3.5g(重度蛋白尿)

    很少有患者在初始治疗3个月后，尿蛋白仍高于3.5g。此类情况病情很重，肾单位损失速度很快，有的患者发病时就伴有肾衰。若得不到进一步缓解，慢则数年，快则数月，即可进展至尿毒症。

    这部分患者往往已接受过激素/免疫抑制剂治疗，但体内免疫复合物非常多，炎症剧烈，可能需要生物靶向药，血浆置换，免疫吸附等方式，进一步加强治疗。

    总之，发病时的尿蛋白水平，虽然对肾脏的发展和结局有一定参考意义，但是起决定性作用的，是治疗后的尿蛋白水平：这是肾病进展的油门，必须刹住！

    慢性肾脏病是个极其复杂的免疫系统疑难杂病。临床治疗需要因人而异，一人一策。同情不同药，同病不同命。会否进展至肾衰竭，乃至会否恶化至尿毒症，除治疗后的尿蛋白水平起主导作用外，还需结合CKD分期，综合相关各方因素及自我康复管理状况，统一评估，分析预判，才能得出较为准确的预后结局。

参照尿蛋白和肾功能水平，指南给出肾病结局预测方法：

本文附图帖出主表《慢性肾脏病预后评估表》

1，预后分：低危(绿色)，中危(黄色)，高危(橙色)，极高危(红色)四档。(与我国高血脂指南分此四档类似)

2，表纵项：CKD分期(按eGFR肾小球滤过率来进行1～5期不同分期)。越低越危险。

3，表横项：ACR水平(用晨尿中段清洁单次尿測的尿微量白蛋白与尿肌酐比值，分3档水平)。越高越危险。

4，慢肾患者可先自行取得各自实际GFR与ACR二个参数，(参数为由肾功能血检与ACR尿检获得)。

5，参数在纵项，横项各代入表后的相交部份，对号入座，即为分析评估预后分档結局。

(评估自己预后，究竟属于那档)。

6，不同时期的参数是动态变动的，则需即时代入表式，分析评估变后档次。

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患者信任是诊断动力

   医学是一门不确定科学。生与死，只有概率没有定数。风险和收益成正比。医生越敢冒风险，患者收益就越大。如患者给予医生理解信任，愿意跟医生共担风险“赌一把”，医生就会迎“险”而上，为患者赢得一线生机。

   但是，人体毕竟是一个“黑箱”。同样方法同样药物，有人安然无恙，有人出现意外，同病不同命，这就是生命复杂性和医学风险性。

    面对复杂多变病情，医生决策永远不可能完美无缺。既有客观因素，也有主观因素。医生是一个最不该出错职业，但又是一个不可能不出错职业。患者对医生最大误解，就是把医生当成神。

    事实上，医生无论技术多么精湛，都不能保证自己永远处于最佳状态。如果不允许医生有失误，世界上恐怕就没有医生了。

    医学是爱的产物。医生之所以敢冒风险，既缘于对生命敬畏，更缘于对人性善良笃信。医生都希望为患者解除病痛。当一个人生命垂危时，最希望他活下来的，除了亲人，就是医生。如果患者不能理解这一点，就会伤害医生情感。

    如若医生善心总得不到善报，自然就会把心包裹起来，变得冷漠世故，宁可承认自己无能，放弃最优治疗方案，也不愿冒点风险。因为只有这样，才能避免“躺枪”。

    在医患纠纷频繁的今天，越来越多医生采取防御性医疗措施，以求避免纠纷诉讼。显然，防御性医疗是一种隐形“冷暴力”，使本已脆弱医患关系雪上加霜。在这场博弈中，医生未必是赢家，但患者肯定是最大输家。

    医患是生命共同体，惟有信任才能共赢。在医疗决策中，最难的永远不是技术，而是心灵默契。患者多一分信任，医生就会多一分冒险勇气；患者多一分怀疑，医生就会多一分退避顾虑。

   因此，患者信任是诊断动力。如果想让医生为你冒险，就请给医生一个冒险理由吧！

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