SOAP病历模板大全

发布于 2021-01-30 01:27

可惜不是你 梁静茹 - 丝路
今天讲全科医学的SOAP病历，先让大家看几个现成的模板，再谈谈全科君对SOAP的实际应用，还有SOAP的现状及看法。





 

SOAP病历特点：
SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式。SOAP药历，S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。
如上所述，SOAP病历，从本质上和专科病历差不了太多。最大的不同在于P，就是PLAN，关于疾病的处理计划，分为三大块：①检查计划，②治疗计划，③健康教育计划。
其中①检查计划和②治疗计划，其实在专科轮转期间，都在首次住院记录里面都写过的，所以其实大差不大，就是啰啰嗦嗦了一些。
整个SOAP病历与专科病历最大的不同，在于③健康教育计划，别被这个名字吓到，其实也就是专科诊疗结束以后的出院证上写的内容。
简单理解如下：
S：主诉+病史（集中在病人说的）
O：查体+检查（集中在客观数据）
A：诊断+诊断要点+鉴别诊断
P：如何检查+治疗+健康教育
到这里，应该所有人都知道SOAP到底是怎么回事了，关于SOAP病历如何考试，改天推文，在此讲讲SOAP的现状，以及目前基层是否使用SOAP病历。

图片来源：北京市回民医院

目前的SOAP病历现状很尴尬，考试中是需要考到的，所以是全科规培生必须掌握的内容。但是在目前基层的诊疗系统中，大家使用的其实还是专科病历那一套。平时出科交的大病历类型，就足够工作使用了。
在此强调一个大家不知道的事情，就是基层医疗系统，病历也是有专门的人审核的，县级卫生部门会派相关部门查你所写的病历的质量如何，他们的要求，其实就是大病历模板要求的那些，跟在三甲医院对病历书写的要求一模一样。
（每个医院的详细要求都不太一样，仅供参考）
听闻部分三甲医院的全科医学科，病历书写模式使用的是SOAP病历，这可能是目前SOAP应用最确切的地方。但在其他地方，全科君觉得SOAP病历很难落实，因为目前国人的在基层单位的就诊习惯，不会很喜欢唠唠叨叨问半天的医生。
等国人的健康意识扭转过来以后，变成以预防为主的医疗健康观。那时，SOAP病历会成为民众乐于接受并且配合的病历模式。目前大部分地方还是存在医疗观念的落后的现状，当下普罗大众的健康观属于有病就治疗，没病会使劲作的那种。
总结以上，学习还是要好好学习SOAP如何写，写的时候也要认真，以后的人更重视健康以后，SOAP病历会有很大的用武之地，目前主要用途是考试。
对SOAP病历的未来，笔者持乐观态度。
学好了，对自己的疾病整体观也有帮助。
最后啰嗦一句：全科医学不是LOW，而是太超前于整个时代，当下不是发展全科的最佳时候，但确实是大家需要全科的最佳时候。
理由是：专科还有很多难题没有攻克。
全科的发展，真的需要专科更进一步。
SOAP病历算是医学进步的尝试之一。

全科规培基地出品

作者：全科君

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