焦作一癌症病人起诉保险公司!投了百万医疗险,不赔付!

发布于 2022-05-18 13:49

近日，49岁的市民陈某便遇到了线上投保理赔的困扰。在理赔不得的情况下，他将某保险公司诉至焦作市解放区人民法院。

案情

购买医疗险却被拒赔

原来，陈某于2020年6月通过某网络平台在被告某保险公司投保“百万医疗险”一份，保险期限12个月。陈某按照合同约定交纳保费900余元。

2020年11月，陈某被诊断为xx癌症ⅢA期，并在我市一家医院住院治疗。在此之后长达8个月的时间里，陈某接连8次、累计97天住院治疗及两次药房购药，累计支出医疗费25.5万余元。其中，前3次住院支出医疗费共计9万余元，且全部自费；之后5次住院支出医疗费，陈某按照基本医疗保险报销、大病保险报销后的个人自费合计4.25万元；为治疗疾病两次购药合计支出4474元。

癌症的突然出现对陈某是沉重的一击，高昂的医疗费让本就不富裕的家庭雪上加霜。陈某本以为依靠网上购买的“百万医疗险”可以缓解一部分经济负担，却没想到2021年3月，该保险公司以“陈某在投保时未如实告知其在投保前两年内存在住院情况，违反了如实告知义务”为由，通过发送短信方式通知陈某已解除双方之间的保险合同，并将其交纳的900余元保费全部予以退还，并对陈某提出的支付保险理赔金19.4万余元的要求予以拒赔。

陈某说，在投保时被告对健康须知以及特别约定并未进行明确提示，他曾于2018年10月、2019年6月，分别因颈部软组织损伤、腰椎间盘突出疼痛住院治疗，与他后期患癌症等重症没有关系，不能构成保险公司拒赔的理由，遂将保险公司告上法庭。

审判

合同失衡保险公司败诉

从陈某投保前两次住院病历可以看出，两次住院检查治疗的过程，并未反映出其存在患有癌症等重症的问题。同时，涉案保险合同将“椎间盘突出症”“甲状腺结节”等成年人群体高发、常见的病症，作为投保人需承担健康告知义务，否则保险公司有权解除合同、拒绝理赔的病症，显然对被保险人的健康告知义务要求过于严苛，造成保险公司通过行使合同解除权，从而不承担保险责任的情形过于宽泛，导致双方权利义务失衡。

因此，法院认定保险公司解除涉案保险合同的行为不发生法律效力，其应对陈某提出的理赔请求承担保险赔偿责任。最终，根据相关法律规定，法院判决被告某保险公司向陈某支付保险理赔金12.6万余元。

提醒

擦亮眼睛诚信投保

此外，作为投保人，应如实告知健康情况。建议大家一定要谨慎对待，不然容易为日后理赔埋下隐患。所有保险都有合同，意味着具有法律效益，赔不赔、赔多少和怎么赔都是要根据保险合同里的条款决定。