【原创--重点内容】加速康复外科在心脏外科围术期护理中的应用

ERAS在心脏手术术前的应用由术前宣教、术前评估、心理干预、术前运动、营养支持、缩短术前禁食禁饮时间、术前血栓预防、术前无需常规行肠道准备共8点内容组成，其中术前宣教和心理干预可以降低患者对于手术的恐惧和焦虑，术前运动和营养支持则可以提高患者对于手术的耐受程度。

1.术前宣教

术前宣教是ERAS的重要环节，充分的术前宣教可以帮助患者了解手术信息，缓解其紧张、恐惧的情绪，促进术后康复。

ERAS实施：

在常规入院宣教的基础上介绍医疗护理技术水平、医疗设施、手术成功率，并指导患者视频观看心脏手术后康复注意事项。利用宣传手册和视频资料详细讲解快速康复外科护理理念，包括缩短术前禁食的新理念、术前肠道准备的新理念、术中加强保温、术后早期进食、早期活动等，告知快速康复外科护理理念护理的预期效果，消除患者紧张及恐惧感，增强其手术信心。

2.术前评估

评估病人全身状况，术前对患者展开全面的身体评估，包括其心肺功能状态，是否长时期服用阿司匹林、利血平等，积极治疗原发病。并根据各系统的评估情况，从多学科角度，采取针对性改进。

3.心理干预

ERAS实施：

术前指导病人缓解自身恐惧感、抑郁、焦虑等情绪。护士经常巡视病房，与患者及家属多沟通交流，及时发现患者现存的或潜在的心理问题，耐心疏导并予以安慰。

必要时鼓励患者发泄心中负面情绪，以取得理解和配合，确保患者以积极的心态面对手术。

4.术前运动

通过术前合理运动锻炼，增加机体抵御手术应激的能力，使患者术后更快恢复至术前水平。

术前优化病人身体情况，指导病人适当进行体育锻炼及创伤活动。

ERAS实施：

呼吸功能训练：患者在入院当天发放呼吸功能训练器，并指导患者每日早中晚根据自身情况各训练20～30min，吸气训练和吹气训练交叉进行。同时指导患者配合进行有效咳嗽、腹式呼吸、深呼吸及缩唇呼吸训练，以出现疲劳为宜。并通过ERAS护理小组监督的方式督促患者进行呼吸训练。

ERAS在术中的应用包括术中保暖、术中体液管理、抗生素使用、防止压疮共4个部分，术中保暖和体液管理是ERAS护理应用的核心。

1.术中保暖

ERAS推荐采取相关措施来预防术中体温过低（体核体温<36℃），约50%~70%的患者术中体温过低，术中低温会增加心室纤维性颤动的发生率、导致凝血系统功能异常等，应密切观察四肢温度，避免因温度降低而冻伤。

并且体外循环心脏手术需经历降温复温的过程，体温过高（核心体温>37.9℃）将增加术后感染及认知功能障碍的发生率。

ERAS实施：

室内控制温度23℃左右，对于患者而言输入液体或者血浆均经适宜温度下预热后再输入体内、覆盖保暖毛巾、电热毯、充气式保温毯、呼吸道加温等均可防止术中低体温的发生。预热所输注的药液或是血浆，理想温度为37℃，防止应激反应。

体外循环中控制好水箱的温度，降温和复温要缓慢均匀，避免体温过高（核心体温>37.9℃）。在研究中发现，鼻温与肛温的温度差不超过3℃，有利于保护肺脏。

2.术中体液管理

ERAS液体管理的目的是尽量减少体液量的变化，术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过多或不足。采取的目标导向液体治疗能显著降低术后胃肠并发症的发生率，如恶心、呕吐、肠麻痹等。

ERAS实施：

在输入血浆及液体时，强化体液管理，备好输液泵或微量泵，掌握好病人液体输入量，保证酸碱平衡、水、电解质平衡。

3.抗生素使用

ERAS实施：

切开皮肤前的0.5～2h内，或者在麻醉诱导期予以合理种类以及剂量的抗菌药物;对于手术时间在3h以上者、失血量在1500ml以上者，术中应该予以患者增加合理剂量抗菌药物。

4.防止压疮

心脏外科手术难度大、时间长，患者往往有术后压疮的可能。

ERAS措施：

根据患者年龄、体质及手术时间给予防压疮护理垫和水囊，防止压疮发生。

ERAS在术后的应用包括心肺功能维护、管道管理、早期活动管理、疼痛管理、营养支持、睡眠管理、并发症的预防共7个部分，心肺功能维护、早期活动可以改善患者心肺功能，营养支持和睡眠管理可以改善患者住院期间的体验促进早日出院。

1.心肺功能维护

心脏手术后心肺功能的恢复是患者快速康复的关键，拥有良好的心肺功能才能尽早下床活动并早期进食，对于促进伤口愈合和并发症的减少有重要意义。

ERAS实施：

嘱咐患者遵医嘱正确应用血管活性药物，更换药物时做到“泵对泵”更换，避免因换药引起血压及心率的波动而影响循环。

可指导患者腹式呼吸：以半卧位，双腿屈膝，两只手分别置于胸部、腹部之上，感受腹部隆起，限制胸部扩张，吸气末停留1~2s后经嘴缓慢呼气，吸呼比大约为1︰2。吹气时，可置一蜡烛于患者前15cm，呼气速度以吹动火焰而不吹灭火焰为准。经过5个循环后，指导患者进行分段排痰，即在吸气末快速震荡声门，2、3次后，于吸气末用力咳嗽，使气体或液体冲出，反复指导患者训练，直至掌握。

2.管道管理

ERAS建议术后6小时内拔掉胃管，术后第一天拔掉尿管。研究表明，不常规留置鼻胃管能明显减少肺部并发症，缩短术后排气及进食时间。吻合口周围引流管的留置对患者术后并发症及预后无明显影响，但可能影响患者术后早期活动，增加术后并发症，延长住院时间。

ERAS实施：

术后6小时内拔掉胃管，术后第一天拔掉尿管；根据需引流的手术切口，不设置常规引流管，尽量使用细引流管，于手术切口处实行置管引流，保证引流充分。置管的患者，进行呼吸功能和肢体功能锻炼，促进引流液的排出，引流液<100mL/d时拔出引流管，适当增加胸式呼吸功能锻炼，促进肺复张。

按照病人自身生理情况明确是否有拔除气管插管的必要，拔除气管插管后患者生命体征平稳即可开始呼吸功能训练。患者拔管后应协助其排痰，可选取雾化治疗帮助排痰。

3.早期活动管理

ERAS推荐术后清醒即可取半卧位或适量在床上活动，无须去枕平卧6小时，早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成

ERAS实施：

术后第一天早晨，常规拔除胸腔引流管，若病情稳定即可下床活动，不能下床的患者也应在护理人员的指导下在床上进行肢体功能锻炼；如果引流液中血红蛋白浓度继续升高，则需要延迟拔管时间，患者也可以根据自身情况带管下床。

需要注意的是，目前临床仍缺乏心脏术后早期下床活动的统一指导标准。

4.疼痛管理

心脏手术多经正中开胸，手术切口大，术后疼痛剧烈。疼痛不利于术后早期活动，并且会降低患者满意度。

ERAS实施：

ERAS推荐采用多模式镇痛（MMA）方法。采取综合措施如降低引流管相关刺激、胸带固定、超前镇痛。

利用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛水平进行评估，对VAS评分5分的患者，遵医嘱应用止痛药物，注意观察药物效果；同时结合非处方药物镇痛方法。根据每个病人的疼痛耐受度制定个性化的需求，耐心教导患者正确使用自控镇痛泵，指导患者家属学会给患者绑胸带。

可以采用对乙酰氨基酚、曲马多、右美托咪定、普瑞巴林或加巴喷丁进行镇痛。

5.营养支持

ERAS理念认为术后早期恢复进食水可促进伤口愈合，缩短肠蠕动第一次排气时间，促进术后肠道运动功能恢复。

ERAS实施：

患者可早期恢复进食，在气管插管拔出后4小时，协助患者饮少量温水，若没有出现呛咳、恶心、呕吐，即指导患者进食流质饮食，并在第二天过渡到半流质饮食，一般3天内就可以恢复正常饮食。对于不能进食的患者也可以采取“假饲”治疗，比如让患者咀嚼口香糖，每天3次。

6.睡眠管理

良好的睡眠状态可以改善患者精神状况，减少不良心理反应，一定程度上改善患者预后。

ERAS实施：

营造舒适、安静的病房环境，噪声不高于45分贝，减少外界刺激，对于有睡眠障碍的患者可指导其采用睡前足浴、耳穴压豆等方式，必要时遵医嘱给予安眠药。

7.并发症的预防

急性肾损伤：心脏术后急性肾损伤发病率高达7%～40%，急性肾损伤显著延长患者ICU住院时间和增加住院费用，可通过检测基质金属蛋白酶组织抑制物2或胰岛素样生长因子结合蛋白-7等生物学标志物，早期识别术后急性肾损伤。

谵妄：术后谵妄是心脏手术常见的并发症，其发病率高达26%～52%。术后谵妄将延长患者住院时间，增加术后死亡率，严重影响患者康复。目前尚无证据支持预防性使用抗精神病药物可以减少术后谵妄。

ERAS护理应用在心脏外科手术中可加速患者康复进程，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者对护理工作的满意度，值得在临床应用推广。但较与其他外科而言，心脏外科手术中的ERAS护理措施未有较多证据支持，期望更高质量的研究开展。