重大公共卫生危机下的健康保险应对研究

┃本文转载自健康管理与保障

┃文章来源：《金融理论与实践》 2021年第1期

┃文章作者：广西大学商学院 唐金成 宋威辉 李舒淇

21世纪以来，高传染率、低递降率、高患病率和高病死率的重大疫情，已成为危害世界经济发展的常态化重大公共卫生危机事件。

例如新冠肺炎病毒（以下称“新冠”）和重症急性呼吸综合征（以下称“非典”），二者在病毒来源、发病症状、传染路径、影响范围等方面有一定的相似，“新冠”比“非典”传染性更强，致命性偏弱，我国政府应对较快，经验更为充分，但相比“非典”时期，当前我国经济下行压力加大，外部环境更加严峻。

短期看，疫情对国民经济发展的影响通常为3-6个月。例如“非典”期间，我国贸易和工业在2003年第二季度后强劲反弹，而在“新冠”爆发时期，我国经济已由投资型经济逐步转变为消费型经济，消费业和服务业在经济结构中的占比相对较高，更易受到疫情冲击。 

长期看，“新冠”疫情不会改变我国经济发展向好的趋势。虽然疫情对中国经济短期内产生了较大影响，但中国经济具有基础稳、韧性强、潜力大等优势，并催生了“云生态”等新经济业态和产业模式，经济发展向创新驱动转变。同时，中国的货币政策和财政政策较欧美国家有更大的实施空间。

 “非典”期间，全国保险公司共接受“非典”理赔案例236例，赔付总额88.68万元，其中身故赔付50.39万元。同时，健康保险公司第一时间推出理赔绿色通道和针对“非典”的保险产品。

“新冠”期间，截至2020年5月10日，全国保险行业为应对疫情，捐助总额超过4亿元；专属理赔累积近13万件，累计赔付超过2.18亿元；人身险累计赔付超过1.37亿元，其中向抗疫一线医务工作人员累计赔付近1亿元。

各寿险和健康险公司还推出了理赔应急预案、“7×24”热线服务和线上宣传教育功能，提供疫情数据收集、分析、量化等服务。

一是保险产品同质化明显，有效供给不足，目前中国已进入后“新冠”时期，健康保险市场仍十分缺乏关于疾病复发、致残护理、失能失智赔付等风险对冲产品，难以满足不同阶段的抗疫目标需求。

二是健康险的专业化经营水平有待提升，疫情或将进入常态化发展，存在反复可能，潜在的后遗症等疾病也可能带来后续未知风险，这对险企专业化经营也提出了更高的要求。

“新冠”疫情引发了我国健康险市场的巨大需求，刺激了民众的“反风险”神经，提高了全社会的保险意识，并快速转化成了健康险保费。银保监会数据显示，2020年上半年，健康险业务实现原保费收入4760亿元，同比增长38.86%，健康险进入加速增长通道，成为保险业新的增长引擎。

同时，在亲历“新冠”疫情后，客户购买健康保险时不再只考虑出险后的理赔，更在乎出险之前的风险管理，意在把未来的不确定性因素“扼杀”在日常风险管理习惯之中。

重大疫情期间，保险公司传统销售渠道阻碍，无法进行线下展业，保险科技的重要性空前凸显，保险线上化渗透率大幅度提高。

重大疫情期间，“宅经济”激发出客户一站式、差异化和整合式需求。客户不再满足于单一的保险产品功能，而是希望能通过线上服务获得全生命周期的健康管理方案。疫情期间，健康保险也向事前、事中和事后的健康管理、在线问诊、医疗服务和康复建议的“一站式健康管理”服务模式转变。

健康保险销售渠道仍以代理人和银保为主，占比分别为 58%和30%。疫情期间，健康保险代理人渠道业绩停滞，产生了大量人力成本负担；银行网点客流量大减，客户经理因感染风险，销售意愿明显下降，银保监协会数据显示，银保渠道成交的规模保费从2020年1月的 2721亿元，降至2月的529亿元，环比下滑80%；1—2月累计规模保费同比降低40%，同期续交保费也下滑了10%。

在大数据应用方面，我国数据共享程度低，健康医疗信息的不对称性使医疗机构成为产业中的绝对主导者，而商业健康保险公司则处于客户和诊疗机构的共同利益体之外。

目前，我国健康保险行业数据来源单一，主要依靠客户的投保和理赔资料，未能建立起一个健康医疗大数据的实时共享平台。“数据孤岛”问题影响深远： 

1. 医疗机构数据难以共享

健康保险公司实现全生命周期健康管理，离不开保险科技和大数据。但由于各家医院在数字化过程中缺乏标准指导，导致数据结构、硬件接口和兼容程度不同，难以与其他单位形成数据交互；医院与保险企业之间存在行政壁垒和利益壁垒，现行体制之下公立医院共享健康医疗数据的意愿不强烈；商业健康保险公司在数据信息方面的议价能力较弱，仅能获取部分财务数据和行业出台的疾病发病率来实现理赔和产品定价。因此当前只有不到3%的医院实现了数据共享。

2. 保险公司难以与医疗体系深度融合 

保险公司对医疗流程参与程度弱，医疗成本管控能力无法延伸到事前预防、事中治疗和事后康复整个诊疗过程，无法进行产品的精准开发、定价和赔付管理，带来了高赔付和低利润的经营风险；保险公司对费用发生源头缺乏有效的控制和监督，又造成了商业健康保险“重事后赔付，轻事前预防”和产品结构单一等问题，不利于其专业化经营和可持续性发展。

全球 121 个保险公司CEO的年度调查报告显示，6成 CEO把人才短缺视作对公司成长最大的威胁，远高于其他金融行业。截至2019年，我国金融科技人才的总缺口达到150 万人。

1. 尽快建立政府主导的三方联动公共卫生风险预防体系

建议建立由政府主导参与、医疗机构和商业健康保险组成的三方联动公共卫生风险预防体系，使防控公共卫生安全危机事件常态化，为经济社会建设保驾护航。

第一，建议政府成立工作小组，组员包括政府人员、医疗专家、保险专家、科技专家、防疫专家、经济专家、防控机构负责人等。构建扁平化的管理体制，对突发公共卫生安全事件采取直接汇报和高效应对的模式。 

第二，建议政府统筹规划相关工作，拟定相关法律法规，并针对不同区域赋予一定的自主防控空间，最终实现以中央政府为中心，多地联防联治的公共卫生安全体系。 

第三，明确三方的职能和责任，做到上有统筹、下有执行、灵活调整和积极互助的闭环式公共卫生安全体系。把科技赋能公共卫生安全体系提升到国家发展战略的层面，积极推动体系数字化转型，努力打破“数据壁垒”，实现数据互通、共享和保密。 

第四，依托5G、大数据、区块链、人工智能等科技，建立数字化监测平台，完善现有监测平台的监测指标，提升其综合应用能力，实现突发公共卫生事件的及时发现、精准跟踪、科学分析和高效应对。 

第五，尽快完善现有医疗数据系统。制定大数据资源体系分类目录的结构和内容，对接三方联动公共卫生风险预防体系的数字化监测平台，实现医疗大数据的及时共享，规范数据管理和应用权限，依法保护患者的基本信息和数据安全，补足公共卫生体系的数据短板。 

第六，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，统筹医疗保障基金、公共卫生服务资金的使用，与商保支付形成有效衔接。 

第七，加强专业人才培养，强化基础科研工作，构建同学科前沿理论和行业先进技术接轨的教学内容体系，为国家培养理论实践兼优的复合型公共卫生与防疫专业人才、领军人才。

1. 尽快提升系统化线上服务能力

保险企业自营互联网平台较第三方互联网平台的优势在于产品，劣势在于成本大、流量小、风控弱、技术不足和服务欠缺。因此，相关保险公司应充分利用两种平台的优势，调整组织结构和运营理念，尽快构建系统化的线上服务能力，实现数字化升级第一步。可以基于互联网技术，建立自营互联网渠道，打造专业的一站式互联网保险服务；也可以借力第三方互联网平台流量优势和运营理念，共建多元化互联网平台。 

2. 科技赋能保险，打造全健康管理平台

商业健康保险经营公司应坚持保险姓“保”和科技赋能的发展理念，从客户保险认知和需求入手，打造全健康管理平台，打破事后补偿的传统经营理念，参与到客户健康的管理过程中，从源头上降低公共卫生危机事件爆发的概率。同时，借力保险科技前移健康管理介入点，实现保险、客户和环境共生共赢的可持续发展状态，另外，还应积极打通和公共卫生安全体系链接上各节点的数据通道，并借助大数据、云计算、机器学习和人工智能等技术，推动公共卫生危机预防预警和有效管控。

3. 加速培养复合型专业人才

保险企业应建立健全学科的复合型人才培养体系，可以通过广泛开拓社招渠道、和专业院校以及第三方培训机构的复合人才培养合作等方式定向吸纳和培养复合型人才，为公司持续输入智力资源。