硬膜外腔注射（ESI）是将一定量的激素注射到硬膜外腔，临床常见的一项治疗颈肩腰腿痛的操作，虽然可消除炎症，但可能引起中枢神经系统不良事件。
到底硬膜外腔能不能打激素呢？是优势更大还是风险更大呢？美国和中国的学者在这一问题上有什么意见和建议呢？
既往研究中报道的不良反应多是轻微而短暂的，但有个别病例报道显示ESI可能导致严重的中枢神经系统损害风险。腰椎段硬膜外腔注射，采用X线及CT引导经椎间孔入路行ESI治疗，结果导致3例截瘫，2例横贯性脊髓炎。8例颈椎段硬膜外腔注射，采用X线及CT引导经椎间孔入路行ESI治疗，结果导致1例小脑缺血和脑干嵌顿疝，1例颈髓缺血性四肢瘫，1例经椎板间入路导致的四肢瘫痪，2例大面积小脑缺血梗死，1例脊髓后动脉缺血梗死，1例颈髓前部缺血并死亡，1例大面积脑干和丘脑梗死。可能原因是镇静过深、操作无X线引导和造影现象和经椎间孔注射倍他米松、甲泼尼松和曲安奈德三种“颗粒性”激素。经椎间孔注射“颗粒性”激素有并发脊髓截断性梗死的可能，机制是颗粒激素误入神经根伴行的动脉，再通过交通动脉堵塞脊髓前动脉，或者颗粒性激素直接通过穿刺针损伤或直接刺中动脉血管进入脊髓前动脉。颗粒性激素进入细小的脊髓前动脉，便可造成后者堵塞，导致脊髓梗死。地塞米松注射液等“非颗粒性”激素可引起短暂的失明和短暂的下肢瘫等不良事件；美国曾发生因醋酸甲泼尼松污染，引起多例真菌性脑膜炎并发症。
FDA曾进行过ESI治疗的安全性评估，发现硬膜外腔注射激素（包括倍他米松、地塞米松、氢化可的松、甲泼尼松和曲安奈德等五个可注射激素药物）都属于非适应证应用。相关严重不良事件包括卒中、截瘫、四肢瘫、脊髓梗死和死亡等。需要再次指出的是，所有这些神经系统严重不良事件都与“颗粒性”激素有关，而“非颗粒性”激素不良反应均持续时间短暂且具有可逆性。FDA曾于2014年发布规定要求所有糖皮质激素注射液均要设置安全警示，内容包括“报道显示：激素硬膜外腔注射，可引起严重神经系统不良事件，甚至致死”，和“硬膜外腔注射糖皮质激素的有效性和安全性并不明确，糖皮质激素亦无硬膜外腔注射适应证”。然而因理念差异，美国介入疼痛医师协会多次公开挑战FDA决策依据， 指责以上决定循证医学证据不足。该协会还向FDA递交了一封1040位执业疼痛医师签名的请愿书，要求修改安全警示和放弃多协会疼痛工作组的建议。FDA主导成立的多协会疼痛工作组的建议共有 17 项内容，2015发表于麻醉学(Anesthesiology)期刊。同时美国医学会期刊扼要发表相关工作进展，着重介绍了多协会疼痛工作组7项关键性建议：1.颈腰段经椎板间ESI均应在影像学引导下进行，注射药物前需要实时DSA造影。2.颈段经椎板间穿刺点应在C7-T1，不应高于C6-7水平。3.颈段穿刺先要在影像下证实该穿刺水平具有足够的硬膜外腔空间。5.腰段经椎间孔ESI应先采用“非颗粒”激素治疗。6.腰段椎间孔比颈段宽大，在“非颗粒” 激素效果短暂的情况下，可以注射小颗粒激素，如倍它米松或曲安奈德等。2014年11月FDA为召开了外部专家咨询委员会会议，大家意见不一，有人认为应该从严监管，直接禁止；有人认为警示宽泛，应该从入路、节段、激素种类和配伍等方面进行细化。也有人认为注射颗粒性激素相关风险太大，建议应列为禁忌；还有人认为放手不管，留给介入治疗医生自主选择。最终FDA结合咨询委员会议的意见综合分析，认为颗粒性激素不应列为禁忌或额外警示，一是因为目前的证据极为有限，二是如果里列为警示则成为非颗粒激素的激励政策。2015年FDA官方在NEJM发文表示维持2014年安全警示的监管规定，对于颈段椎间孔途径注射“颗粒性”激素不设禁忌或额外警示，同时FDA否决了美国介入疼痛医师协会修改安全警示的诉求。
ESI对普通的神经根性疼痛是有一定短期疗效的，但对椎管狭窄所致腰腿痛可能无效，这表明筛选出ESI恰当适应症是接下来重要的临床任务。FDA对糖皮质激素注射的安全警示监管无疑会减少ESI应用，数据显示65岁以下患者接受“非颗粒”激素经椎间孔途径ESI的比例在FDA给出警示后有所上升，说明业内已经着手控制“颗粒性”激 素经椎间孔途径给药的风险。FDA建议应该有助于减少ESI中枢神经系统严重的不良事件，而且极有可能演化为业内标准，事实上美国同行也已经在遵循该建议。当然，相对于ESI广泛应用的病例数量，神经系统严重不良事件发生率仍然是极低的，ESI短期和长期效果一方面取决于疾病类型，另一方面也需要进行更大样本的研究。
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