一张蓝图绘到底|看支付、集采、HTA“三块石”

To be frank, 假如把支付、集采、HTA比作“三块石”，集采相对地不踏实。一是集采从前没有，今后持续多久的问题，是远期保证的问题；二是集采在当下落地运行，生态治理管用高效的问题，是现期支持的问题。支付会一直在，HTA不管用不用、用多少，也一直会在。

集采的降价控费效果确实比支付厉害，支付目录又比集采清单大数十倍。如果跳出来，将集采构成的总金额盘子与支付目录的总金额盘子相除，看到：一是集采前后，集采构成的总金额盘子变化幅度可控、积极；二是支付目录的总金额盘子面临总规模命题、结构矛盾问题。

区间的弹性

HTA结果不给出绝对的是否，告诉相对的优劣。HTA照进现实，总离不开经济性的问题。第一性是产品值多少钱，第二性是主顾花多少钱。当第一性、第二性矛盾了（可能基于客观条件、可能出于主观控制），发挥区间谈判的弹性。HTA不纯粹是量价挂钩，也可以量价分开。

继续说区间的弹性。理论上，支付目录谈判有一定弹性，集采几乎没有弹性（市场更充分竞争），HTA几乎没有弹性（每次一个结果）。现实中，支付、集采都与量、价的公共治理有关，对量、价运行的表面、结果不断做（基于客观及主观）修正，并与HTA合作判断价值。

关于区间弹性应用。第一，支付目录谈判的弹性，与支付目录治理的刚性成一对关系。如突破了一定区间以外、以上的刚性要求，集采是继续施加刚性管理的工具。第二，在待遇清单下，地方部门执行统一的目录，通过地方集采、惠民保支付等，主动探索创造一些支付标准。

关于区间弹性问题。第一，支付目录谈判后最不希望见到的情形，是供应断货的问题。或者说，是供应渠道狭窄的问题。这本身是一个供需合理模型设计管理问题。第二，支付目录谈判失败、拒绝谈判的情形，需要重视将替代服务方案同时提出，对供需矛盾缺口做精细化。

支付、集采、HTA等的改革落地实践，均处于阶段发展中，过渡时期是最难办的环节。一般地，从小处看到大的创新意义，从大处看到恢弘的管理哲学。当然，反过来也有道理。为了闭环、循环，医保在全覆盖与有限管之间找公平、效率，为已纳入、将纳入的管理更加码。

数据的治理

依赖医疗大数据、医保大数据，支付、集采可以先统计，再统制、放活。第一，用好可及性的概念、责任。对企业来说，进入医保目录是大客户销售。对医保来说，调整医保目录是大客户吸引。对企业、医保来说，与终端用户达成合理合法的顺畅交易，是经营和社会责任。

挂网活力、集采实力、支付钻研的耐力，共同使供应链建设洗净铅华、行稳致远。在HTA的合理推荐下，支付、集采对待企业、产品常态发挥合理支持、监督作用。量小的时候，价格自主，竞争较少。量大的时候，价格下降，竞争激烈。产品几乎一上市，就过来谈判了。

表面是战略购买，实际为价值购买。产品承载价值，购买产品的行为也具备价值。使用产品的医院准入、医生处方也体现为价值服务。支付、集采既利用市场，又解决市场失灵。这种使命还不是简单的第三方能坚持履行的，比医保能探索更狠角色攫取剩余价值的，是商保。

医保、商保共享可公开给商业利用的医疗数据、医保数据，共建数据信息经营平台，可看清许多虚虚实实，合力赋能共同的健康保险事业。具体地，医保的集采，可帮助商保的支付标准；医保的支付标准，可帮助商保的集采。医保、商保从筹资、待遇合作，到支付、到监管。

群众对医保、商保的认知理解，随改革而要有演变。举例：个人账户假如适合用于商业健康险，前提是商业健康险的运营效率（从用户角度看）比较接近医保，比较可持续。坚持人民民主专政，坚持利用市场规律，打造专业、专家、专项、专门地经营，抓闭环生态的治理。

价值的蓝图

我们国家幅员辽阔，是世界上最复杂的经济市场。观察国家基药目录、国家医保目录：两者都有基本性，但基药概念做得更坚决些。医保目录正在扩围，需要在事前适当借鉴这种成目录原则、在事后适当探索这种管目录视角。医保目录运行也要探索试点、方法、管理体系。

第一，地方集采、国家集采是分阶段演化的，国家集采高度统筹量、价关系。第二，国家目录执行，又回到各地方的具体适应。各地有什么问题，观察到什么问题。第三，支付、集采主要在于价格“区块链”发现，HTA主要在于价值“大数据”发现。价值购买蓝图绘到底。

理想照进现实，注意照进和实现有差距。一劳永逸，不可能，也不应该。过程管理是亮点、难点。坚持原则，原则遇到碰撞，本底逻辑是不让的。只要不让，风险、质疑就最低。医保极大地发挥应有作用，运用支付、集采、HTA是完善待遇、做实监管的突破口，以动制不动。

常态化治理过程，需做实周期、做细专项。医保、商保、企业之间，谁说了算？谁大谁做主，谁大谁相对稳定。稳态持续太久，也丧失一些时间效率，这时看谁率先打破稳态，然后整体又回归新稳态。跳出支付、集采，有一个终极问题是：用户认可谁？认可什么？认可自决。

医保、商保、企业都应该珍惜、惋惜用户的认可问题。重特大疾病用药，广泛做赠药活动，这也是对药品疗效的证明，对增加临床可及性的呼吁。某种意义看，医保商保的支付、集采具有二次分配作用，既为参保用户讲权益，也为产业促生产。医保商保志向于统制中间商。

以支付、集采向生物制剂、中成药、耗材等继续开进，辩证看“扎紧篱笆”：坚持开放，形成更大闭环；适度妥协，但原则精神不变；逐步过渡，负责任地求解；供给的量、价改革，为匹配需求侧改革；大数据治理，带动医药、医保、医疗适应未来竞争合作的机遇、挑战。