“慢性病”和医保有什么关系？

慢性病是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。有些慢性病被列入门诊特殊病种范围内，如高血压、糖尿病。门诊特殊病种是医保部门为减轻部分患有慢性疾病，需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项门诊报销政策，是普通门诊和住院治疗之外的一项额外政策。

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门诊特殊病种有哪些保障？

目前，各地基本都已将门诊特殊病种诊断和治疗相关的用药、医疗服务项目等纳入医保统筹基金支付范围。参保人员在疾病的诊断及疾病治疗过程中发生的相关费用基本医保按规定进行支付。可覆盖的病种数量和具体支付规则如起付线、报销比例、封顶线、支付限制条件等，以各统筹地区政策为准。

以西安市为例，自2021年元月1日起,享受门诊慢性病补助参保人员在定点医疗机构开具慢性病用药处方后,到任意一家已签订《西安市医疗保险门诊慢性病定点零售药店服务协议书》的定点药店,发生的与认定病种相关的购药费用可直接结算。

如何办理门诊特殊病种登记？

一般来说，需要办理门诊特殊病种的参保人可以在工作日携带申请材料到参保地医保中心窗口办理，部分地区可能还会在承接门诊特殊病种服务的定点公立医院设置派驻医保服务站进行办理，通过登记后可享受门诊特殊病种待遇。具体申请材料以当地医保部门公布的为准。

西安门诊慢性病药店报销时只需要带医保电子凭证或医保卡或社保卡(城乡居民可持本人身份证)就可以购药结算。

按照西安市医保2020年117号文件，从2021年1月1日开始，参保人员持医保卡或者医保电子凭证或社保卡，到门诊慢病定点医疗机构或持外配处方到定点零售药店，发生的与44种慢性病病种相关的，符合医保支付范围的医药费用可直接结算。

统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构结算；个人自付部分由参保人员直接与定点医药机构进行结算，个人自付部分可使用个人账户支付。

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门诊特殊病种待遇如何？

各统筹区根据实际情况设立门诊特殊病种起付线和封顶线，在封顶线以内的医保费用按一定比例报销，结算方式为定点医疗机构刷卡直接结算，超出部分由参保人员自付。例如：福建省本级将高血压、糖尿病列为门诊特殊病种，封顶线各为医保费用6000元，报销比例85%以上。

门诊慢性病报销是怎么计算的？

关于报销范围：纳入医保报销范围的费用才能按规定进行报销。（医保报销范围的费用=当次发生费用总金额-医保范围外项目-先行自付项目）

医保范围外项目指：全自费项目（如自费药）或超出医保支付限额（如达格列净有限价，超出限价为自费）。

先行自付项目指：医保药品分甲、乙类。甲类全部纳入报销范围，乙类药品需先自付一部分（职工自付4%，居民自付5%），再纳入报销范围。

报销计算方法

一是个人先累计起付线，可自行选择支付方式（如医保卡支付）。

二是超过起付线后，按规定进行报销，个人只支付个人负担部分，可自行选择支付方式（如医保卡支付）。

三是超过上限后不再报销。每月不超过全年总限额月均三倍，全年不超过本人认定病种的最高年度限额。

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