凝血因子缺乏,一定有出血的表现吗?

发布于 2021-09-21 15:31

凝血因子缺乏的患者，一定有出血的表现吗？或者说，凝血因子缺乏的患者，出血风险肯定是增加的吗？这种思维定势要不得！

案例经过

某日下午，在审核凝血报告时发现一例这样的结果：


查看患者信息，女，51岁，此次因“检查发现宫腔异常回声8天”入院，考虑子宫内膜息肉，拟行息肉切除术。

与临床医生进行简单沟通，了解到患者一般情况良好，全身并无出血表现，既往亦无出血史，故让临床医生再次送检一管血复查。

复查的结果如下：

两次结果都显示APTT明显延长为危急值，PT、TT、FIB-C、D-Dimer均正常。

对于这种单独APTT延长的患者，实验室给患者做了APTT纠正试验，结果如下：

即刻APTT纠正试验显示：患者血浆被正常混合血浆纠正，提示患者APTT延长的原因为内源性凝血途径因子缺乏。

同时临床医生也给患者送检了一个血栓弹力图试验，结果如下：

综合以上结果，实验室考虑患者内源性凝血途径因子缺乏。

案例分析

患者无出血的表现，无出血史，并且无出血家族史，月经量正常，采血针眼处可正常凝固，血常规、肝功能、肾功能均正常。追问病史：患者无服用抗凝药物、药酒、保健品等。怀疑患者是接触因子缺乏，即凝血因子Ⅻ、或PK（激肽释放酶原）、或HMWK（高分子量激肽原）缺乏。遂将患者血浆进行内源性途径凝血因子活性及血管性血友病因子（vWF）抗原检测，结果显示：


患者APTT延长的原因终于找到：“凝血因子Ⅻ缺乏症”。

Ⅻ因子缺乏的患者一般无明显出血表现，仅表现为APTT延长，多为术前、有创操作前偶然发现[1]。由于外源性凝血途径是体内凝血激活的主要途径，而由接触系统启动的内源性凝血途径在体内凝血过程中不发挥主要作用；

同时，外源性凝血途径激活形成的Ⅶ-TF复合物也能激活内源性途径的凝血因子Ⅺ，从而导致凝血激活，单纯凝血因子Ⅻ缺乏对体内的凝血过程无明显影响，所以此类患者一般无出血倾向[2]。相反，有文献报道，凝血因子Ⅻ缺乏与血栓形成有关[3]。但因子Ⅻ缺乏与血栓的关系，目前尚无定论。

由于手术前患者的凝血因子结果未出，术中出血风险无法预估，故临床医生经验性地输注了新鲜冰冻血浆600mL纠正凝血功能紊乱。术前复查APTT明显缩短，为42.3秒，复查TEG显示R值、K值、Angel全恢复正常。行手术“宫腔镜下诊断性刮宫+子宫内膜息肉电切术+宫颈管息肉摘除术”过程顺利，术中出血约20mL，未输血。术后患者一般情况良好，伤口未出血。

总结

单独APTT延长的患者，一定要做纠正试验，初步筛查APTT延长的原因是由于凝血因子活性减低还是因为有抑制物的存在。

内源性凝血因子缺乏的患者，不一定有出血的表现。一般无出血表现的凝血因子缺乏，首先考虑因子Ⅻ、或PK、或HMWK缺乏。


专家点评

凝血因子Ⅻ缺乏症是在1955年首先被报道，因患者名叫John Hageman，也有称Hageman因子。凝血因子Ⅻ缺陷通常是常染色体隐性遗传，但也有常染色体显性遗传的报道。因子Ⅻ缺乏无出血表现，这与大家熟知的血友病（凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）不同。

凝血因子Ⅻ缺乏患者APTT检测一般都大于100秒，用新鲜正常血浆可以纠正。其确诊需检测因子Ⅻ活性，一期法小于50%。比较一致的看法是，若纯合子或双杂合子遗传可使因子Ⅻ活性下降至5%以下，而杂合子型或基因点突变一般在10~50%。

因子Ⅻ缺乏的分子水平报道日渐增多，表型检测表明，通常因子Ⅻ缺乏者，都伴有FDP和D-二聚体水平与血栓性疾病不相称的偏低或纤溶酶原水平正常或缺乏应有的波动。因子Ⅻ与血栓的关系还有待更多的研究。

附图1：APTT纠正试验结果与临床意义[4]
（注：PP：患者血浆；NPP：正常混合血浆；LA：狼疮抗凝物；PK：激肽释放酶原；HMWK：高分子量激肽原）

附图2：APTT延长、PT正常、血小板正常的临床分析思路图[5]
（注：HK：高分子量激肽原；PK：激肽释放酶原；VWD：血管性血友病）
参考文献：
[1]李家增，王鸿利，王兆钺，等. 血栓与出血的诊断及治疗[M].第1版.上海：上海科技教育出版社，2003：145-150.
[2]殷雨梅, 白洁, 李芳, 等. 1例凝血因子Ⅻ缺乏症个案分析并文献复习[J].检验医学与临床,2020,17(15):2264-2266.
[3]Chaudhry LA, El-Sadek WYM, Chaudhry GA, et al. Factor Ⅻ (Hageman Factor) Deficiency: a rare harbinger of life threatening complications [J]. Pan Afr Med J. 2019 May 21: 33-39.
[4]中国研究型医院学会血栓与止血专委会. 活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识[J]. 中华检验医学杂志，2021，44（8）：690-696.
[5] Kaushansky主编, 陈竺主译. 威廉姆斯血液学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2011:1752

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