【政策解读】省直医保最新政策35问

1参保缴费

问题1：省直医保基本医疗保险缴费比例及征缴核定方式是什么？

答：省直医保基本医疗保险缴费按照单位申报的缴费基数（上年度12月份应发工资总额），单位缴费6.35%，个人缴费2%，公务员医疗补助4.5%，单位按工龄筹资10元/年。

省直各参保单位的医疗保险费实行全额征缴方式，按月核定，按月征缴，按月划入个人账户。

问题2：省直参保人员最低缴费年限是多少年？

答：省直参保人员连续缴费年限不低于15年（含15年），可享受省直医保规定的退休人员医疗保险待遇。

省直参保人员退休时连续缴费年限不足15年的,由所在单位以参保人员退休前在职工资为缴费基数，按照基本医疗保险6.35%和公务员医疗补助4.5%的单位缴费费率，一次性缴足欠缴年限的医疗保险费。

2个人账户

问题3：个人账户资金来源有哪些？

答：个人账户由职工个人缴纳的全部费用、用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例计入资金、国家公务员医疗补助按比例计入资金、单位自筹工龄补助。

问题4：个人账户划入比例是多少？

答：如下表：

问题5：个人账户的使用范围是什么？

答：个人账户支付必须符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省基本医疗保险服务设施与标准》（简称“三大目录”）的规定，用于支付本人在定点医药机构发生的门诊医疗费、住院医疗费中的个人负担部分及购药费用。个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

问题6：省直参保人员工作调动后，个人账户如何使用？

答：省直参保人员在统筹区内单位间调动的，只办理医疗保险关系转移手续，不转移资金；省直参保人员调到统筹区外单位的，个人账户资金可申请办理现金提取。

问题7：办理了异地就医登记备案的参保人员，个人账户是否可以在异地门诊刷卡？

答：目前，国家异地就医平台不支持个人账户在异地药店、门诊刷卡。异地就医登记备案人员个人账户资金余额会按月划拨至本人社会保障卡金融账户中，参保人员可持社会保障卡在全国有“银联”标识的ATM自助设备提取现金。提现前，必须激活社会保障卡的金融功能。

3社会保障卡

问题8：社会保障卡金融功能如何激活？

答：社会保障卡金融功能需持本人有效身份证件到发卡银行营业网点进行激活。

问题9：社会保障卡如何挂失和补办？

答：社会保障卡遗失后，可拨打人社部12333电话办理社会保障卡医保账户挂失；社会保障卡的金融功能需拨打发卡银行服务电话进行挂失。

社会保障卡丢失、损坏、使用到期、卡面个人信息变更等原因影响正常使用的，需持本人有效身份证件到社会保障卡发卡银行网点，即时办理补（换）卡手续。

问题10：医保电子凭证如何激活？使用范围是什么？

4医保待遇

问题11：省直医保基本医疗保险的住院起付标准是什么？

答：现行省直医保基本医疗保险的住院起付标准为三级医院1400元，二级医院1000元，一级医院700元。

问题12：省直医保基本医疗保险住院统筹基金支付比例是多少？

答：如下表：

问题13：省直参保人员在非定点医疗机构住院产生的医疗费用能否报销？

答：在非定点医疗机构住院产生的医疗费用不予报销。

问题14：哪些情况不属于基本医疗保险支付范围？

答：1.非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；2.自杀、自残的（精神病除外）；3.斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；4.工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；5.出国出境就医的；6.各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；7.突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；8.按有关规定不予补偿的其他情形。

问题15：省直参保人员门诊发票是否可以报销？

答：1.普通门诊发票不能报销。2.就医人员因急诊、急救后转为住院治疗的，门急诊医疗费用与住院医疗费用合并计算报销。3.异地就医未住院人员因急诊抢救所发生的医疗费用，按省直医保政策规定回参保地进行手工报销。

5异地就医

问题16：哪些人可以享受异地就医直接结算政策？

答：1.办理了异地就医登记备案手续的异地安置退休人员;2.异地长期居住人员;3.常驻异地工作人员及经审批异地转诊人员。

在就医地定点医疗机构住院就医费用可持社会保障卡直接结算，异地就医备案登记电话：0931-7873896、7873897。

自行外出就医的省直参保人员，可前往省医疗保障服务中心或通过电话（0931-7873858）办理异地就医临时备案手续（备案当次有效），在就医地定点医疗机构住院费用可持社会保障卡直接结算。

问题17：异地就医登记备案如何办理？

答：目前可以通过三种渠道申请异地就医登记备案。1.前往省医疗保障服务中心窗口办理。2.登录甘肃省医疗保障局官网进入“办事指南”进行备案。3.登录甘肃省医疗保障服务中心“个人网上经办大厅”，进入“我要办理”模块“异地就医备案”进行办理。

问题18：异地就医登记备案需提供哪些资料？

答：1.异地就医登记备案表（经办机构提供）、本人异地户口簿或临时居住证复印件、本人社会保障卡（正反面）复印件;委托他人办理的，还需提供被委托人身份证（正反面）复印件。2.驻外工作人员由参保单位提供外地分支机构营业执照副本复印件或派驻工作证明。

问题19：办理了异地就医登记备案的省直参保人员能否同时在多个地方就医？

答：只能选择一个就医地就医。异地就医登记备案人员可以通过登录国家医保服务平台(https://fuwu.nhsa.gov.cn/nationalHallSt/#/home)“跨省异地就医查询”模块中“异地联网定点医疗机构查询”栏进行查询，在选定所属行政区中的定点医疗机构都可以直接结算。

问题20：办理了异地就医登记备案的省直参保人员能否回本地住院？

答：可以。持本人社会保障卡在省直定点医疗机构住院直接结算，结算时个人先自付住院总费用（不含自费费用）的10%，其余住院医疗费用按照省直医保政策规定予以核报。

问题21：异地就医登记备案人员在异地住院不能直接结算怎么办？

答：办理了异地就医登记备案的参保人员，如由特殊原因导致无法持社会保障卡在就医地直接结算的，住院医疗费用先由个人全额垫付，出院后将相关材料报送省医疗保障服务中心办理手工报销。

问题22：异地就医住院费用手工报销需提供什么资料？

答：需提供本人有效身份证件或社会保障卡复印件、住院医疗费发票、医疗费用清单、出院证明原件（急诊入院患者需提供急诊诊断证明）、病历资料办理异地就医住院费用手工报销。

问题23：省直参保人员如何办理转外就医？办理转外就医的医院有哪些？

答：医院认定需要进行转外就医的省直参保人员，需填写甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险参保人员转外就医申请表。

目前，我省可办理转外就医的医院有8家：省人民医院、兰大一院、兰大二院、解放军联勤保障部队940医院、省肿瘤医院（专科）、省中医院（限骨科）、省妇幼保健院（限妇、产科）、兰州市第二人民医院（限肝病）。

6门诊特殊疾病

问题24：纳入门诊特殊疾病病种范围的有哪些？支付限额分别是多少？

答：如下表：

问题25：省直参保人员如何申请门诊特殊疾病补助？

答：省直参保人员需持本人社会保障卡或有效身份证件，在有认定资格的医疗机构医保窗口领取并填写甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险特殊疾病门诊补助申请表，同时提交二级及以上定点医疗机构门诊或住院完整病历复印件，医院收到患者提交的资料后，组织专家完成审核认定并告知参保人员。

目前，我省具备门诊特殊疾病认定资格的医院有8家：甘肃省人民医院、兰大一院、兰大二院、省肿瘤医院（肿瘤类）、省中医院、甘肃省中医药大学附属医院、甘肃省第二人民医院（精神类）、兰州市第三人民医院（精神类）。

问题26：门诊特殊疾病一次处方的给药量是多少？

答：门诊特殊疾病一次处方的给药量最长不超过30天。若外出时间长，需到定点医疗机构医保部门办理超量带药手续，超量带药最多可以带不超过180天的药量。

问题27：门诊特殊疾病能否更换选定的医院？

答：可以。当年未发生门诊特殊疾病药费时，需持本人社会保障卡到省医疗保障服务中心办理医院变更；当年若已发生药费的，需在次年更换。

7谈判药品

问题28：省直参保人员住院期间使用谈判药品是否需要单独审批，如何报销？

答：不需要单独审批。住院期间使用谈判药品费用与住院费用一并结算（按乙类药品结算）；使用按“三定”管理的药品，个人自付20%后再纳入乙类药品予以结算。

问题29：门诊使用谈判药品如何审批？

答：省直参保患者门诊使用谈判药品实行申请、鉴定、审核、备案制度。实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”管理，符合谈判药品治疗性用药的参保患者均可在指定医药机构购药使用。

问题30：门诊使用谈判药品需要哪些资料？

答：参保患者申请门诊使用谈判药品时，需要提供住院病历复印件或门诊病历及治疗方案，诊断建议（证明）书，以及专门机构特殊化验指标结果报告单；使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交基因检测报告。

问题31：异地就医如何使用谈判药品？

答：办理了异地就医登记备案的省直参保人员，确需门诊使用谈判药品的，按省直谈判药品政策报销；由特殊原因导致未及时办理审核备案手续先行使用的，符合医保限定支付范围的，可补办备案审核手续后按规定报销。

问题32：能否在零售药店购买谈判药品？

答：经审核后批准使用特殊药品的省直参保人员，需持本人社会保障卡、责任医师开具的外购处方、甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册，在指定的医疗机构和零售药店购药，如下表：

8健康体检

问题33：省直参保人员几年安排一次体检？

答：省直参保人员的体检每年组织一次，由参保单位组织，凡不参加体检的人员，不安排补检，体检费用不发给个人。

问题34：异地就医登记备案人员如何体检？

答：办理了异地就医登记备案的省直参保人员，可参加单位组织的统一体检或在备案地二级及以上公立医院进行体检。

在备案地自行体检，费用由个人先行垫付，将体检费用发票原件交单位，由单位报送省医疗保障服务中心（核报体检费用不超过当年体检费用标准）。未办理异地就医登记备案的省直参保人员，异地体检费用不予报销。

9生育保险

问题35：省直参保女职工有无生育津贴？能否在异地享受生育保险待遇？异地生育、计划生育报销需提供哪些资料？

答：省直参保女职工在生育后可享受1000元的产前检查补助，无额外生育津贴；在异地生育可享受同参保地相同的生育保险待遇；报销时需提供本人身份证、社会保障卡复印件、 住院病历、费用明细清单、发票及出院证明原件。