【政策解读】临夏州城乡居民基本医疗保险相关政策解读

发布于 2021-09-27 18:51

临夏州城乡居民基本医疗保险相关政策解读

临夏州医疗保障局

一、城乡居民基本医疗保险参保缴费

（一）为什么要参加城乡居民基本医疗保险？

1、党的十九大报告提出“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。全面实施“全民参保计划”。城乡居民基本医疗保险是防止个人和家庭因病返贫、因病致贫的重要措施，只有参加了城乡居民基本医疗保险，医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，才能有效化解个人和家庭得病、甚至得大病后面临的经济困难。

2、基本医疗保险基金的“池子”，要靠所有城乡居民的共同“注水”才能做大做强，只有人人参加基本医疗保险，基本医疗保险基金的“池子”才会不断扩容增量，保障水平才能整体提升。

（二）城乡居民如何缴费参保？

2、乡村振兴部门和民政部门动态调整新增贫困人口即时参保、即时资助。

3、医保缴费期结束后，非贫困人口没有参加城乡居民基本医疗保险的，不能享受医保待遇。

（三）2020年缴纳2021年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准

医保个人缴费280元/年，特困供养人员（含孤儿）、农村低保一类对象、城市全额保障对象享受全额资助280元/人/年，已脱贫建档立卡户和二类、三类、四类低保对象、城市低保差额保障对象给予差额资助，标准为160元/人/年。

（四）2021年缴纳2022年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准

2021年缴纳2022年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准提高40元，达到每人每年320元；在新的参保年度，按照全省统一标准对农村低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实施分类资助政策。

（五）新生儿参保登记

1、当年出生的新生儿，监护人应自出生之日起90天(含)内按规定为该新生儿办理当年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用，参保缴费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇.

2、10月1日至12月31日出生的新生儿，因户籍等问题当年未能参保缴费，监护人可在新生儿出生之日起90天(含)内为该新生儿办理次年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用，并自出生之日起至次年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

3、监护人未在规定期限内为新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用的，不享受城乡居民基本医疗保险待遇。

二、2021年城乡居民基本医疗保险报销政策

（一）政策调整前

1、政策范围内住院费用起付标准及报销比例为：一级医院（主要指乡镇卫生院）起付线标准150元，报销比例为85%，二级（主要指县级医院）起付线标准500元，报销比例为75%，三级（主要指州级医院）起付线标准800元，报销比例为65%，转州外起付标准3000元，报销比例为60%。

2、我州已脱贫农村贫困人口在统一报销比例的基础上提高5个百分点。

3、全州已脱贫人口、城乡低保、特困供养人员住院和门诊慢性特殊疾病政策范围内费用经基本医保报销后，个人自付费用超过2500元以上的部分，进入大病保险报销范围，报销比例比普通居民患者提高5个百分点，不设封顶线。

4、特困供养人员（含孤儿）、城乡低保对象、已脱贫人口等医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用经基本医保、大病保险报销后，剩余个人负担的费用，按75%的比例给予医疗救助，特困供养人员（含孤儿）提高20个百分点，年度救助限额30000元；医疗救助对象因患重特大疾病发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，剩余个人负担的费用，按80%的比例给予医疗救助，特困供养人员（含孤儿）提高15个百分点，年度救助限额60000元。

案例：

1、东乡县某某村建档立卡贫困户马某于2021年1月28日因患急性阑尾炎被救护车送至临夏州人民医院住院治疗，2月6日出院，住院期间共产生医疗费用10万元（其中“甲类”费用6万元；“乙类”费用3.5万元；“丙类”费用5000元）。请问①基本医保报销多少？②大病保险报销多少？③医疗救助多少？④个人自付多少？经三重报销后综合报销比例多少？

答：①基本医保报(60000+35000×80%-800)×70%=61040，按照6万元封顶，实际报销6万元；

②大病保险报销（100000-35000×20%-5000-60000-2500）×75%=19125；

③医疗救助（100000-60000-19125-35000×20%-5000）×75%=6656.25；

④个人自付100000-60000-19125-6656.25=14218.75；经三重报销后综合报销比例（1-14218.75/100000）100%=85.78%。

2、临夏县某村一般农户王某某于2020年1月20日因患阑尾炎就近到临夏州人民医院住院治疗，2月26日出院，住院期间共产生医疗费用5万元（其中“甲类”费用3.5万元；“乙类”费用1.2万元；“丙类”费用3千元），请问①基本医保报销多少？②大病保险报销多少？③经两重报销后综合报销比例多少？

答：①基本医保报销（3.5+1.2×80%-800）×65%=2.847（万元）；

②大病保险报销（5-1.2×20%-0.3-2.847-0.5）×75%=0.8348（万元）；

③经两重报销后综合报销比例【（0.8348+2.847）/5】×100%=73.64%。

（二）政策调整后

1、自2021年8月1日起，政策范围内住院费用起付标准及报销比例为：一级医院（主要指乡镇卫生院）起付线标准150元，报销比例为85%，二级（主要指县级医院）起付线标准500元，报销比例为75%，三级（主要指州级医院）起付线标准800元，报销比例为65%，转州外起付标准3000元，报销比例为60%。

2、取消“建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用基本医疗保险报销比例较普通参保居民提高5个百分点，所需资金统一由省级财政予以拨付”政策，稳妥将该部分财政资金统一并入医疗救助基金。所有城乡居民全部享受普通门诊和慢特病补助、糖尿病、高血压“两病”门诊用药保障。

3、对特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口住院及门诊慢性特殊疾病医保倾斜政策，医疗费用经基本医保报销后，政策范围内个人自付医疗费用大病保险起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点。其他城乡居民实施大病保险普惠性待遇政策。

4、对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，实施分类救助。

案例：

东乡县某某村脱贫人口马某于2021年8月28日因患急性阑尾炎至临夏州人民医院住院治疗，9月6日出院，住院期间共产生医疗费用20万元（其中“甲类”费用16万元；“乙类”费用3万元；“丙类”费用1万元）。请问①基本医保报销多少？②大病保险报销多少？③医疗救助多少？④个人自付多少？经三重报销后综合报销比例多少？

答：①基本医保报(200000-30000×20%-10000-800)×65%=119080，按照基本医保6万元封顶政策，实际报销6万元；

②大病保险报销：(200000-60000-16000-800-2500)=120700，大病赔付93595元；

③医疗救助：（200000-60000-93595-30000×20%-10000）×60%=18243；

④二次医疗救助（28162-6000）×30%=6648.6；

⑤个人自付200000-60000-93595-18243-6648.6=21513.4；经四重报销后综合报销比例178486.6÷200000=89.24%。

（三）“两病”患者门诊报销政策

城乡居民高血压糖尿病需检测。确诊为高血压和糖尿病的参保居民，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按程序认定，县市医保局备案，就可以发放《临夏州城乡居民门诊“两病”购药卡》。使用《高血压、糖尿病门诊用药专项保障用药目录》内药品费用纳入统筹基金支付，不设起付线，政策范围内报销比例为50%，参保人员门诊使用乙类药品个人先行自付 20% 。一个年度内，“两病”支付限额为高血压 200 元、糖尿病 400 元，同时合并高血压和糖尿病的年度支付限额为600 元。长期异地居住、外出务工参保人员“两病”门诊用药为最新版国家基本医疗保险药品目录内直接用于降血糖、降血压的治疗性药品，费用由本人垫付，年度内带回参保地结算。

（四）医保电子凭证是什么？

（五）如何激活医保电子凭证？

方式二：下载安装“国家医保服务平台”手机APP，通过实名注册认证激活。

三、不能享受医保报销政策的情形

城乡参保居民有下列情形的，医疗费用不能报销：

1.非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药的；

2.自杀、自残的(精神病除外）；

3.斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

4.工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

5.出国出境就医的；

6.各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的；

7.按有关规定不予报销的其他情形。

四、基金监管

（一）为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为？

医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视为“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

（二）欺诈骗保的行为有哪些？

1、定点医疗机构的骗保行为有：

①虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

②为参保人员提供虚假发票的;

③将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

④为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

⑤为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

⑥挂名住院的;

⑦串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的支出的;

⑧定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2、定点药店的骗保行为有：

①盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

③为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

④为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

⑤定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3、参保人员的骗保行为有：

①伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;

②将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

③非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;

④涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

五、巩固拓展脱贫攻坚成果后评估准备工作

巩固拓展脱贫攻坚成果内容主要有责任落实、政策落实、工作落实和巩固成效4个方面。

1、参保动员。以2020年缴纳2021年度参保费用为重点，对辖区内城乡居民，特别是农村居民参保状况开展排查，其中，新增特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口动态纳入医疗保障范围，做到全覆盖。对其他未参保居民做到心中有数，准确掌握未参保原因及存在困难。

2、资助参保。对2020年缴纳2021年度参保费用且符合资助条件的城乡居民开展全面摸排，对未落实到位的，迅速整改到位。对2021年7月1日后缴纳2022年度参保费用且符合资助条件的城乡居民按照州医保局印发的《巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（临州医保发〔2021〕42号）规定的对象范围、分类资助标准及时落实资助参保工作。

3、待遇享受。对于政策调整前发生住院、门诊慢特病医疗费用且符合医保倾斜政策的参保人员按照原医保扶贫政策落实相应待遇。政策调整以后发生住院、门诊慢特病医疗费用且符合医保倾斜政策的参保人员按照《巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》规定的对象范围和倾斜政策落实相应待遇。

4、“一站式”即时结算。以实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算作为纳入医保定点医疗机构的必备条件，不具备“一站式”结算条件的定点医疗机构一律退出定点范围。对符合异地就医有关规定的患者做到应备尽备，切实提高异地就医直接结算率；对未按规定转诊、备案的异地就医患者和无第三方责任意外伤害案件等返回参保地手工结报医疗费用的要进一步缩短结算周期，及时报销。

5、建立健全台账。要进一步靠实责任，扎实做好防止因病返贫致贫基础性工作。按照统一要求，以电子台账为主，规范巩固农村低收入人口医保政策落实及监测台账。依据保障对象的新变化，分类动态充实台账内容，确保台账信息完整真实，全面反映政策落实情况。

6、加大政策宣传力度。要组织干部职工认真学习吃透巩固拓展脱贫攻坚成果相关文件精神，全面准确掌握脱贫攻坚期政策与新政策调整变化情况，及时分析政策调整前后待遇变化对有效防止返贫致贫的影响，乡（镇）干部和医保经办人员熟悉政策、落实政策、用好政策，结合新变化、新政策、新情况面向广大农村居民广泛开展政策宣传和解释工作，争取群众的理解和认可。