每日一险-17-保险判例解读(三)

每天5分钟，搞定一个保险小知识

今天分析的判例，讲的是百万医疗险。

「判例回顾」

案号：（2021）川01民终12437号

被告保险公司：太平财产保险有限公司

原告：李某

背景：

李某在2019年4月为其儿子在手机APP“水滴保险商城”为李某1投保太平财险上海分公司承保的“水滴百万医疗险2019”。2019年8月，李某儿子因患再生障碍性贫血在北京大学人民医院住院治疗，个人支付14w。李某提出理赔，保险公司调查后拒赔。拒赔原因是李某儿子在2010年3月被诊断为再生障碍性贫血，2018年6月4日医院复查骨穿未骨髓粒红比例倒置，产板巨核细胞10／30，散在血小板可见。故保险公司因被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

审判争议：

李某认为条款中“因疾病”三个字与疾病在保险合同成立前还是成立后所患无关。保险公司认为“因疾病”仅指保险合同成立后且在保险合同约定的等待期后所患疾病。

保险期间内，被保险人在本保险合同约定的保险区域内遭受意外伤害，或自本保险合同生效之日起经过本保险合同约定的等待期（续保不受等待期的限制）后因疾病在本合同约定的医疗机构治疗时发生的符合通常惯例且属于医学必需的医疗费用，保险人将按照以下约定承担保险责任......

审判结果：

一审李某败诉，二审李某胜诉，为终审，保险公司赔偿保费14w。

结果依据：

法院认为，按照通常理解，以上两种解释均具有一定合理性，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

「判例分析」

这是一个很难被复制的理赔案例，客观的讲这个案例保险公司的确无需承担责任，但就仅仅一个小点，且经过保险纠纷中本着倾向被保险人放大器的放大后，才得以成功理赔。经过这个例子再结合近一年内保险行业新发的各项规范就可以知道，监管部门其实是知道这种情况的，所以当下的投保过程更加的严苛，对身体条件和免责条款的表述更加清晰，同时也让在手机端购买保险不那么丝滑。核心目的就是希望投保人能够清楚的知道这是一份怎样的合同。但晦涩难懂的合同就是晦涩难懂的合同，作为普通消费者能做到的，其实是找一个专业的人，然后真正的做到“如实告知”，以此尽可能避免日后可能出现的经济纠纷。