@土旗人,城乡居民医疗保险政策(建议收藏转发)

一、城乡居民医疗保险参保、续保缴费时间及待遇享受时间

城乡居民基本医疗保险实行年预缴费制度，每年9月至次年2月为所有城乡居民集中参保、续保登记及缴费期（出生前的新生儿可随时参保）。城乡居民参保缴费后按照自然年度计算参保周期并享受待遇。在校（园）学生儿童首次参保的，从缴费之日起享受待遇。出生前参保缴费的新生儿，出生后即享受待遇；其他居民首次参保的，从缴费之日起设3个月等待期，等待期满后享受医疗保险待遇。未在集中缴费时间内续保缴费的为中断参保，中断参保后在下个年度集中缴费期重新参保缴费的，视同首次参保。

新生儿参保缴费

父母一方具有本市户籍或父母一方在我市正常缴纳基本医疗保险费的新生儿出生前可随时到户籍地或居住地乡镇、街道办事处办理参保登记（需要缴费的到税务机关缴费），出生90天内需做实名变更。未做出生前参保登记的，可在出生后90天之内作实名参保登记并缴费，出生后产生的医疗费用可按规定纳入报销。未出生前新生儿办理参保登记的父母任意一方在我市参加基本医疗保险并按规定正常缴费连续两年及以上的，新生儿免缴当年参保费用。

二、住院待遇及就诊管理

1.参保居民在定点医院住院所发生符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金支付的起付线标准是：规定的医疗费用，基本医疗保险基金支付的起付线标准是：

在本市二级及以上等级蒙医中医专科定点医院住院治疗的，起付线在上述基础上再降低30%。

2.参保居民在一个自然年度内住院治疗、经备案特殊慢性病门诊治疗、门诊统筹及意外伤害所发生符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金累计支付最高限额为15万元。

3.统筹范围内的支付比例：

4.在我市连续参保缴费满2年且符合计划生育的参保居民因生育住院发生的医疗费按住院规定比例支付，统筹基金最高支付限额为3000元。

5.外地就医

（1）因我市三级甲等或二级专科定点医院的医疗技术、设备条件所限，确需转往外地治疗的，参保居民需凭我市三级甲等定点医院近期开具的诊断证明、社会保障卡和《呼和浩特市城乡居民医疗保险证历》到市医疗保险经办机构或参保地所在旗县区医保经办机构登记备案并将信息上传国家平台后，可转往外地三级甲等或三级专科定点医院治疗，医疗费用按政策可在异地直接结算。未办理社会保障卡的，经备案后在外地发生的住院医疗费用先自费结账，然后凭相关材料回参保地所在旗县区城乡居民医疗保险经办机构报销。未按规定备案发生的医疗费用医保基金不予支付。

（2）长期异地居住和外出务工的呼市城乡居民参保人员异地就医，应提前到市医疗保险经办机构或参保地所在旗县区医保经办机构申报办理异地就医备案。

（3）参保居民在国内外出期间因患急病住院的，应选择到当地定点医疗机构就诊，并在入院之日起7个工作日内向市医疗保险经办机构或参保地所在旗县区医保经办机构申报备案，经备案在外地发生的住院医疗费用先自费结账，然后凭相关材料回参保地所在旗县区城乡居民医疗保险经办机构报销。未按规定备案发生的医疗费用医保基金不予支付。

（4）参保居民经备案在外地发生的符合政策范围内的住院医疗费用报销比例降低10%，起付线提高10%。

三、门诊待遇及就诊管理

（一）普通门诊

门诊统筹起付线按定点医疗机构等级分别累计，参保人员一个自然年度内在定点医疗机构就诊，符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门、急诊医疗费用按以下标准支付：

1.所有参保人员在定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心门、急诊就医的，每季度门、急诊费用累计超过100元以上的部分按65%支付，每季度支付限额为150元；在二级定点医疗机构门、急诊就医的，每季度门、急诊费用累计超过200元以上的部分按60%支付，每季度支付限额为60周岁（含）以上600元，60周岁以下500元；在三级定点医疗机构门、急诊就医的，年度门、急诊费用累计超过1200元以上的部分按50%支付。年度支付限额为60周岁（含）以上的2400元，60周岁以下的2000元。

2.一个年度内，蒙中医治疗项目不超过4个治疗周期（每个治疗周期不超过20天），每个治疗周期从开始的20天内只能享受本次蒙中医治疗，不享受其它门诊统筹待遇和住院统筹待遇（除急重症），每季度支付一个治疗周期的统筹费用，按治疗结束时间确定支付季度，每个治疗周期单独设定起付线。

一个年度内，所有参保人员在定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心门、急诊发生的蒙中医项目治疗费用，每个治疗周期累计超过80元以上的部分按75%支付，每个治疗周期支付限额为150元。在二级定点医疗机构门诊发生的蒙中医项目治疗费用，每个治疗周期累计超过160元以上的部分按70%支付；在三级定点医疗机构门诊发生的蒙中医项目治疗费用，每个治疗周期累计超过240元以上的部分按60%支付，二级或三级定点医疗机构每个治疗周期支付限额分别为60周岁（含）以上的600元，60周岁以下的500元。

3.参保大学生在本校定点医疗机构就诊的，不设起付线，直接按50%支付，年度支付限额为150元。

一个自然年度内，参保人员在不同级别定点医疗机构发生的门、急诊（含蒙中医门诊）统筹费用累计支付限额按照参保人员年龄分两个档次设定，60周岁（含）以上参保人员年度门诊统筹支付限额为2400元，60周岁以下参保人员2000元。

（二）门诊特殊慢性病

门诊特殊慢性病病种有：1.恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗；2.尿毒症门诊透析治疗；3.组织器官移植术后抗排异治疗；4.肺动脉高压；5.血友病；6.儿童脑瘫（限12周岁及以下）；7.丙型肝炎的干扰素治疗；8.肝硬化失代偿期；9.截瘫；10.再生障碍性贫血；11.重症精神病；12.结核病规范治疗；13.布鲁氏菌病。

门诊特殊慢性病申报：甲类门诊特殊慢性病采取随时申报的办法。办理甲类门诊特殊慢性病的参保人员应先到慢性病定点医疗机构领取《呼和浩特市城乡居民医疗保险甲类门诊慢性病申报备案表》，由副主任及以上医师填写疾病情况及治疗意见，经定点医疗机构医保部门初审确认后，由参保人员提供相关材料到市医疗保险经办机构复审备案，备案通过后即可享受门诊特殊慢性病待遇。

特殊慢性病门诊就诊要求：1.定点就医：已办理门诊特殊慢性病的参保人员只能选择一家慢性病定点医疗机构享受门诊特殊慢性病待遇。在非慢性病定点医疗机构发生的费用医保基金不予支付。2.持卡结算：参保人员在慢性病定点医疗机构门诊就医时，须携《社会保障卡》，结算时通过刷卡享受门诊特殊慢性病待遇。因未使用《社会保障卡》发生的费用统筹基金不予支付。

门诊特殊慢性病的支付标准：在基本医疗支付范围内不同病种采取不同的支付方式、支付比例和支付限额。在一个自然年度内，政策范围内的门诊慢性病费用按照以下规定支付：

1.恶性肿瘤（含白血病）放化疗：一个自然年度内累计超过400元以上的费用按75%支付。

2.尿毒症门诊透析治疗：一个自然年度内累计超过400元以上的费用按75%支付。

3.组织器官移植术后抗排异治疗：一个自然年度内超过400元以上的费用按65%支付。统筹支付按照器官移植术后年限定额管理，具体标准为组织器官移植术后一年内52000元，二年之内42000，三年之内33000元，三年以后的30000元。再次移植手术的，年度和限额重新计算。

4.肺动脉高压治疗：一个自然年度内累计超过1000元以上政策范围内的费用按75%支付，年度累计支付限额10万元。

5.血友病治疗：一个自然年度内累计超过400元以上的费用按65%支付，年度累计限额50000元。

6.儿童脑瘫康复性训练治疗：一个自然年度内累计超过400元以上的部分按75%支付，年度支付限额为10000元。

7.丙型肝炎的干扰素治疗：一个自然年度内累计超过400元以上的费用按65%支付。疗程（48周）支付限额为30000元。

8.肝硬化失代偿期.再生障碍性贫血和截瘫治疗：一个年度内累计超过400元以上的费用按65%支付，年度支付限额4000元。

9.重症精神病.结核病规范治疗.布鲁氏病治疗：一个年度内累计超过400元以上的费用按65%支付，年度支付限额3000元。

享受以上门诊特殊慢性病待遇的患者不再享受门诊统筹待遇。

（三）高血压、糖尿病“两病”门诊待遇支付标准

“两病”患者的认定工作由各旗县区具有心血管科和内分泌科的二级综合定点医疗机构负责（以下简称认定机构）。各旗县区认定机构应选择具有相关专业的主治医师及以上医师作为“两病”的认定医师。经认定机构规范诊断认定为高血压、糖尿病且在待遇享受期内的参保患者，“两病”门诊待遇在《呼和浩特市医疗保障局关于印发<呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法>的通知》（呼医保发〔2019〕35号）的基础上，在定点医疗机构门诊发生的政策支付范围内的降血压、降血糖药品费用给予进一步保障。一个自然年度内，“两病”门诊统筹支付费用和其它门诊保障统筹支付费用合并计算，60周岁（含）以上参保人员年度最高支付限额为2400元，60周岁以下参保人员年度最高支付限额为2000元。具体按以下标准支付：

1、起付标准：“两病”患者门诊用药暂不设起付线。市医疗保障局可根据“两病”发病情况及基金收支情况对门诊起付线适时调整。

2、年度支付限额：认定为高血压的每季度最高支付限额为75元（年度支付限额为300元）；认定为糖尿病或同时认定为糖尿病、高血压的每季度最高支付限额为150元（年度支付限额为600）。

3、其它保障：除“两病”保障范围外的其它门诊治疗按《呼和浩特市医疗保障局关于印发<呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法〉的通知》（呼医保发〔2019〕35号）规定执行。

（四）门诊就诊管理

门诊统筹和门诊特殊慢性病实行定点医疗机构刷卡（《社会保障卡》）即时结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医结算时，通过刷《社会保障卡》享受待遇，属于门诊统筹基金支付的费用由定点医疗机构记账处理，属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算，因未使用《社会保障卡》发生的门诊费用统筹基金不予支付。

温馨提示：没有社会保障卡的参保人员请尽快办理，以免影响享受门诊统筹待遇。

四、意外伤害保障

意外伤害保障由中标的大病补充保险商业保险公司承办（以下简称承办机构）。

（一）参保居民发生意外伤害需要治疗的应到本市定点医疗机构治疗，需要住院治疗的，入院后由定点医疗机构填写《城乡居民医疗保险意外伤害备案表》，并在入院24小时内向承办机构报案；参保居民在统筹区外因意外伤害住院的，在入院24小时内直接向承办机构报案。因意外伤害导致死亡的可适当延长至48小时内报案。突发疾病死亡的大学生，由家属或所在高校在48小时之内向承办机构报案。未在规定时间内报案的，统筹基金不予支付。

（二）在校（园）学生儿童和18周岁以下非在校少年儿童因意外伤害发生的门（急）诊医疗费用，在城乡居民基本医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分按90%支付，在一个参保年度内累计最高支付限额为2000元。在治疗结束后，持相关材料到承办机构报销。

（三）参保居民因意外伤害且备案通过符合政策发生的住院医疗费用，在我市定点医疗机构住院治疗的，出院时直接在定点医疗机构即时结算；在统筹区外定点医院住院治疗的，发生的住院费用凭相关材料到商业保险承办机构报销。

五、大病补充保险待遇

大病补充保险是基本医疗保险的补充，保障基本医疗保险支付后个人负担超过一定额度的高额医疗费用，减轻个人负担。大病补充保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，居民个人不再另行缴费。大病补充保险由中标的商业保险公司承办（以下简称承办机构）

大病补充保险支付范围及支付标准

（一）大病补充保险起付标准以上最高支付限额以下的个人负担费用：

1.符合政策范围的住院累计个人负担费用；

2.经市医疗保险经办机构认定的符合政策范围的甲类特殊慢性病门诊发生的累计个人负担费用。

支付标准：年度累计个人负担费用14000元以上的合规医疗费用按照60%支付。

（二）经市医疗保险经办机构认定的苯丙酮尿症患儿在定点医疗机构门诊或定点药店发生的费用。

支付标准：符合政策规定的苯丙酮尿症医疗费用，不设起付线，由大病补充保险基金按80%支付。年度个人累计支付限额为：

全面取消大病保险最高支付限额。

大病补充保险（意外伤害保障）承办机构咨询电话：

六、城乡居民基本医疗保险基金不予支付的费用

（一）在非定点医疗机构就诊的；出国或赴港、澳、台地区就诊的；

（二）应由第三责任方负担的；无第三责任方但在意外发生24小时之内没有备案的；

（三）应由公共卫生负担的；各种有价疫苗及接种费；

（四）应由工伤保险基金支付的；

（五）因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为致伤或进行治疗的；因自杀、自残、戒毒和戒酒等原因进行治疗的；

（六）各种健康体检、入学体检；各种减肥、增胖、增高、美容、健美项目；近视眼矫正术；非功能性整容、矫形手术等；

（七）其他同类情况按规定应当由个人自付的。

七、涉及参保人员的欺诈骗保行为

（一）伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

（二）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

（三）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

（四）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

如发现参保人员有以上行为造成基金损失的，医疗保障部门将按骗取、套取医保基金有关规定处理，涉嫌违法的依法追究相关法律责任。

精准扶贫人员按照国家和自治区以及市政府的有关要求，医疗待遇上给予一定倾斜。

八、长期护理险

长期护理保险制度是现有社会保险制度的补充，符合享受长期护理保险待遇的失能人员，接受居家或护理服务机构提供的基本生活照料服务和与之密切相关的医疗护理服务（详见待遇标准）产生的服务费纳入长期护理保险基金支付范围。

符合以下条件人员，可申请长期护理保险待遇参加呼和浩特市长期护理保险的人员；

具备社会医疗保险待遇资格，因年老、疾病、伤残等导致失能满6个月；

生活不能自理，需要护理，评估为中度或重度失能人员。

长期护理保险的待遇标准

参保人员可享受的服务方式分为机构护理和居家护理两种形式。按照失能等级和对应护理标准、服务项目采取限额支付。

（一）参加职工基本医疗保险的失能人员享受机构护理的，按等级由低到高，限额标准为：900、1200、1500、1800元；享受居家护理的，按等级由低到高，限额标准为：750、1050、1350、1650元；

（二）参加城乡居民基本医疗保险的失能人员，按等级由低到高，限额标准为：600、750、1050、1350元。

（三）申请渠道

本须知未尽事宜，参照呼和浩特市城乡居民医疗保险相关政策的规定。

九、医保电子凭证激活方式

医保电子凭证可以通过国家医保服务平台APP、内蒙古医保APP、微信、支付宝、银行、云闪付等由国家医保局认证授权的第三方渠道激活使用。医保电子凭证申请过程十分简单，我们以支付宝为例，

仅需三步：

请参保人员尽快完成激活，一起感受智慧医保的贴心服务！