医疗质量安全核心制度解读——首诊负责制

首诊负责制度 

三级查房制度

会诊制度

分级护理制度

值班和交接班制度

疑难病例讨论制度

急危重患者抢救制度

术前讨论制度

死亡病例讨论制度

查对制度

手术安全核查制度

手术分级管理制度

新技术和新项目准入制度

危急值报告制度

病历管理制度

抗菌药物分级管理制度

临床用血审核制度

信息安全管理制度

医嘱制度与执行流程

患者病情评估制度

医患沟通制度

医疗知情同意与告知制度

处方管理制度

病案复印制度

后续将陆续推出二十四项医疗质量安全核心制度专题。

今天，首先向大家介绍第一项核心制度——首诊负责制！

（一）首诊负责制度，是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

（二）核心理念

医疗机构在患者就诊时，为强化医疗质量和安全，应对该患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在患者医疗记录上可追溯。首诊负责制明确了医疗活动的责任主体。

（一）患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从住院到出院，在这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶段和/或住院阶段。

1.门、急诊阶段一般由门、急诊出诊医师负责。

2.住院阶段由所在科室的主管医师负责。

3.当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。

（二）首诊医师包括以下几类

1.患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。

2.急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。

3.复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。

（一）门诊首诊

1.门诊首诊患者诊疗

凡属本科室范畴疾病门诊患者，要按照诊疗规范诊治，符合入院条件收住院治疗。凡经首诊科室治疗的患者，如再次来科复诊时，不论复诊时首诊医师是否在班，其他医师均应给予诊治，不得推诿。

2.门诊首诊患者转科

凡属非本科室范畴疾病患者，首诊医师均不得拒诊。明确非本科患者，经详细询问病史，必要的体格检查，由首诊医师在门诊中做好申请会诊记录，方能让患者到会诊科室就诊。

3.门诊首诊患者会诊

对诊断尚未明确的患者，及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室诊治。

4.门诊首诊患者转院

确实超出我院接诊能力和范围的患者，应建议患者到其他医院就诊，并将相关内容记入门诊病历中。

（二）急诊首诊

1.急诊患者评估

对急诊患者通过进一步问诊、 查体和必要检查对患者作出病情评估。评估患者是一般急诊患者或急、危、重患者。

2.急危重首诊患者抢救

对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施，并负责实施抢救，并马上通知科室主任或上级医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

对非本科范畴疾病急危重的患者，应马上通知有关科室值班医师，接诊医师到场，向其介绍病情及抢救措施，书写会诊意见后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

对需要检查的急危重症患者，首诊医师应陪同或安排医护人员陪同护送。

对于急危重抢救患者转院，首诊医师应事先与所转医院联系确认，待患者生命体征基本平稳，同时报告科主任、医务部或医院总值班，写好诊疗记录，有医护人员护送确保转院途中安全的情况下，方可转院。若患者家属不同意，必须履行知情告知并书面签字手续，并报医务部或医院总值班备案。

3.一般急诊首诊患者诊治

凡属本科室范畴疾病一般急诊患者，按诊疗规范进行诊治，明确诊断和治疗措施，并记入病历中。对于急诊留观的患者，首诊医师下班前应与接班医师做好交班，共同检诊患者后方能下班。

对需要住院治疗的一般急诊首诊患者，首诊医师应负责与病房联系，首诊医师应亲自或指定护士护送到病房并做好交接，病房不得拒绝收治。若患者不同意住院治疗，必须在门急诊病历中记载，同时履行急危重患者拒绝入院签字后，方可离开。

（三）住院首诊

1.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

2.对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应完善相关检查和病历。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科室主任。若双方不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或医院总值班协调解决，不得推诿。

3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4.如因本院条件所限，确需转院治疗的患者，首诊医师需先征得本科室主任同意，报告医务部（正常上班时间）或总值班（非正常上班时间），并对病情、途中风险及注意事项、护送等须做好知情告知和妥善安排，再予转院。

如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。

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